尹浩 魏魯剛 李蕊 王劉艷 羅青

【摘要】 目的 探討肌肉骨骼超聲（肌骨超聲）定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波對膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連的治療效果。方法 40例膝關(guān)節(jié)股骨中下段骨折內(nèi)固定術(shù)后軟組織粘連患者， 采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組， 每組20例。兩組患者均行日常關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及運動訓(xùn)練， 在此基礎(chǔ)上， 對照組患者行關(guān)節(jié)周圍組織體表定位下沖擊波治療， 試驗組患者行肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療。比較兩組患者治療前后美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分及膝關(guān)節(jié)疼痛情況。結(jié)果 治療前， 兩組患者疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 試驗組患者疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分及總分均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者膝關(guān)節(jié)視覺模擬評分法（VAS）評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分均低于本組治療前， 且試驗組VAS評分（1.1±0.1）分低于對照組的（2.8±0.4）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療對膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連的臨床效果顯著， 值得被臨床廣泛推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 肌肉骨骼超聲;術(shù)后軟組織粘連;體外發(fā)散式?jīng)_擊波

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.037

肌肉骨骼超聲簡稱肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound， Mu）， 是使用高頻探頭（3～17 Hz）診斷人體軟組織和骨骼病變以及在其引導(dǎo)下治療的一種手段[1]。目前肌骨超聲技術(shù)可清晰觀察肌肉、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)、神經(jīng)和軟骨結(jié)構(gòu)的變化情況， 可用于評估相關(guān)組織器官的病變情況。肌骨超聲在慢性足底筋膜炎、梨狀肌綜合征、膝關(guān)節(jié)滑膜炎及踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶扭傷等疾病診斷中， 可清晰觀測到肌纖維結(jié)構(gòu)及連續(xù)性、斷端形態(tài)等， 準(zhǔn)確判定肌肉損傷的程度和肌肉彌漫性腫大、紋理情況[2]， 研究疾病的發(fā)病機制及準(zhǔn)確地指導(dǎo)治療。膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連是較為常見的并發(fā)癥， 軟組織主要包括皮下組織、關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱、韌帶、 外周神經(jīng)等[3]。術(shù)后損傷創(chuàng)面早期滲血、組織纖維增生、血腫機化等常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織粘連， 又因損傷結(jié)構(gòu)需固定， 所以局部活動減少而使得膝關(guān)節(jié)僵硬[4]， 嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此骨折術(shù)后（尤其是關(guān)節(jié)處骨折）， 組織粘連一直都是康復(fù)醫(yī)學(xué)中重要的難題之一 [5]。

體外沖擊波（extracorporeal shock wave， ESW）是一種機械波， 具有一定聲學(xué)、力學(xué)的物理特性， 具有高壓強、短周期和高頻率等特性。沖擊波按波源傳遞方式分為聚焦式?jīng)_擊波和發(fā)散式?jīng)_擊波。聚焦式?jīng)_擊波的特點是能量集中， 能量大， 靶向集中;發(fā)散式?jīng)_擊波， 顧名思義， 傳播能量是發(fā)散式的， 輸出能量平緩， 能量低， 治療方便[6]。發(fā)散式?jīng)_擊波可以通過自由移動的沖擊波治療探頭， 以放射狀擴散的方式傳送至治療部位， 更適合于治療軟組織慢性損傷性疾病， 而傳統(tǒng)的體外沖擊波治療機更適宜于治療骨組織疾病[7]。本研究為探討肌骨超聲精準(zhǔn)定位后體外發(fā)散式?jīng)_擊波對膝關(guān)節(jié)股骨中下段骨折術(shù)后軟組織粘連的治療效果， 隨訪比較有無肌骨超聲精準(zhǔn)定位下， 膝關(guān)節(jié)股骨中下段骨折術(shù)后患者的軟組織粘連的治療效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年5月～2019年5月入住本院康復(fù)科的 40例膝關(guān)節(jié)股骨中下段骨折內(nèi)固定術(shù)后軟組織粘連患者作為研究對象， 采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組， 每組20例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清晰， 能正常交流溝通者;②未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙、精神疾病或智能障礙患者;②傷口未完全愈合并出現(xiàn)感染的患者;③治療區(qū)域存在血栓或者皮膚破損;④所需治療區(qū)域感覺喪失。

1. 3 治療方法 兩組患者均行日常關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及運動訓(xùn)練， 在此基礎(chǔ)上， 對照組患者行關(guān)節(jié)周圍組織體表定位下沖擊波治療， 試驗組患者行肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療。具體如下。對照組在進行日常關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及運動訓(xùn)練后， 給予常規(guī)8～10 Hz/2.0 bar盲打進行治療， 在操作時盡量避免重要血管和神經(jīng)， 并以耦合劑均勻涂抹患者皮膚。治療3～5次為1個療程， 隔2 d治療1次， 共治療4周。試驗組在進行日常關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及運動訓(xùn)練后， 給予B超引導(dǎo)對應(yīng)具體粘連點治療， 治療劑量為6～12 Hz/1.5～3.0 bar。治療時患者采取坐位或者臥位， 將肌骨超聲的探頭置于上述出現(xiàn)粘連的肌肉上， 然后應(yīng)用治療頭放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)。隔2 d治療1次， 共治療4周。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery， HSS）評分及膝關(guān)節(jié)疼痛情況。①治療前及治療后4周， 按照HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評分， 包括疼痛（30 分）、 功能（22 分）、活動范圍（18 分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）， 滿分100分， ≥85分為優(yōu)， 70～84 分為良， 60～69 分為可， ≤59 分為差[5]。②按照疼痛視覺模擬（Visual Analogue Scale， VAS）評分標(biāo)準(zhǔn)[8]評估患者治療前及治療后4周膝關(guān)節(jié)疼痛情況， 分為輕微疼痛（0～3分）、疼痛并影響睡眠（4～6分）、劇烈疼痛且無法忍受（7～10分）。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后HSS評分比較 治療前， 兩組患者疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 試驗組患者疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分及總分均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛情況比較 治療前， 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分均低于本組治療前， 且試驗組VAS評分低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

膝關(guān)節(jié)僵硬是膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷、炎癥或手術(shù)后的常見并發(fā)癥。常見原因：膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)、滑膜切除、交叉韌帶重建、半月板切除和膝關(guān)節(jié)長期制動， 術(shù)后早期創(chuàng)面滲血、組織纖維化、血腫機化等均可能引起膝關(guān)節(jié)的粘連而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限[9， 10]， 從而導(dǎo)致患者感覺變差， 使行走、爬樓梯等日常生活能力受限， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)如今， 超聲對各類疾病的評估效果伴隨該技術(shù)的不斷發(fā)展而顯著提升， 其中， 肌骨超聲在20世紀(jì)70年代初首次被應(yīng)用于臨床診斷， 現(xiàn)在的肌骨超聲具有微創(chuàng)無痛、價格低廉、重復(fù)性較高、診斷明確、操作 簡單、分辨率較高等優(yōu)勢， 可清晰顯示肌肉等組織結(jié)構(gòu)， 精準(zhǔn)評估組織、滑囊等受損程度， 被廣泛用于臨床運動及康復(fù)及醫(yī)學(xué)診斷過程中[11]， 并且能夠在一些治療中起到了良好的引導(dǎo)作用。

體外沖擊波是一種機械波， 具有一定聲學(xué)、力學(xué)的物理特性， 具有高壓強、短周期和高頻率等特性。沖擊波作用于人體局部能刺激產(chǎn)生生長因子， 促進組織修復(fù)， 血管再生， 對局部組織器官功能恢復(fù)有較好的療效。有研究報道[12]體外沖擊波能通過局部釋放能量， 使局部能量與周圍組織產(chǎn)生差異， 從而導(dǎo)致組織間的空化效應(yīng)， 從而使得軟組織粘連松解， 患處疼痛緩解。發(fā)散式?jīng)_擊波因其可自由移動探頭、作用范圍廣、能明顯緩解患者疼痛、提高患者生活質(zhì)量、治療周期短、費用低等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于臨床[13， 14]。

發(fā)散式體外沖擊波不僅有利于關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)， 本體感覺的改善和疼痛度改善， 還有利于患者的日常運動功能的提高。本次研究結(jié)果中， 治療前， 兩組患者疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 試驗組患者疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分及總分均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分均低于本組治療前， 且試驗組VAS評分低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療對膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連的臨床效果顯著， 值得被臨床廣泛推廣使用。

參考文獻

[1] 魏爽， 呂江紅， 廖志平， 等. 肌骨超聲在偏癱肩痛軟組織損傷診療中的應(yīng)用研究進展. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 31（4）：482-484.

[2] ?arli AB， Turgut H， Bozkurt Y. Choosing the right imaging method in muscle hernias：musculoskeletal ultrasonography. J Sports Sci， 2015， 33（18）：1919-1921.

[3] 梁碩， 孫小杰. 肌骨超聲在創(chuàng)傷性淺表軟組織損傷中的應(yīng)用價值. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2019， 13（1）：59-60.

[4] 劉超然， 王寧華. 骨骼肌超聲圖像紋理分析的研究進展. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 34（5）：612-616.

[5] 崔曉倩. 針刺配合超聲波治療骨折術(shù)后組織粘連的臨床研究. 科學(xué)技術(shù)與工程， 2012， 12（19）：4746-4747.

[6] 靳倩瑩， 于文浩， 馮虎. 發(fā)散式體外沖擊波治療足底筋膜炎的臨床研究. 河北醫(yī)藥， 2018， 40（5）：755-758.

[7] 張勇， 王慶， 何賢峰， 等. 脛骨內(nèi)側(cè)平臺大塊劈裂骨折手術(shù)方式和療效分析. 中國骨傷， 2018， 31（9）：853-857.

[8] Kr?mer S， Wenk M， Fischer G， et al. Continuous spinal anesthesia versus continuous femoral nerve block for elective total knee replacement. Minerva Anestesiologica， 2011， 77（4）：394-400.

[9] 徐春燕， 陳禹彤， 歐吉兵， 等. 沖擊波對兔復(fù)合肌肉動作電位及肌組織形態(tài)學(xué)的影響. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志. 2018， 33（9）：1019-1023.

[10] Andersen KV， Bak M， Christensen BV， et al. A randomized， controlled trial comparing local infiltration analgesia with epidural infusion for total knee arthroplasty. Acta Orthopaedica， 2010， 81（5）：606-610.

[11] 馬玉峰， 祁印澤， 賀立娟， 等. 膝骨性關(guān)節(jié)炎肌骨超聲滑膜病變與Lysholm評分的相關(guān)性分析. 中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2016， 24（11）：19-23.

[12] 黃合琴， 張成昌， 曹晉， 等. 發(fā)散式體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)鵝足肌腱炎的療效分析. 中國矯形外科雜志， 2019， 27（13）：1181-1184.

[13] 王林偉， 劉明廷， 曹恒， 等. 體外沖擊波治療肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的研究進展. 中國矯形外科雜志， 2019， 27（1）：63-66.

[14] 周雪添， 馬勇， 郭楊， 等. 肌肉骨骼超聲技術(shù)在骨科診斷治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及機制. 中國組織工程研究， 2019， 23（16）：2573-2578.

[收稿日期：2019-09-19]