曹衛(wèi)權(quán) 張國平 陳鑫 高杰

【摘要】 目的 分析研討CT與三維重建技術(shù)結(jié)合微型外固定支架在兒童上肢骨折中的治療效果。方法 64例前臂骨折患兒， 根據(jù)治療方式不同分為對照組和研究組， 各32例。對照組接受傳統(tǒng)鋼板外固定治療， 研究組接受CT與三維重建技術(shù)結(jié)合微型外固定支架治療。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)前后上肢功能情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組負重時間（8.20±2.12）周、愈合時間（6.65±2.35）周、出血量（285.65±2.30）ml、手術(shù)時間（98.23±12.02）min;對照組負重時間（16.87±4.21）周、愈合時間（15.98±3.62）周、出血量（402.32±12.30）ml、手術(shù)時間（112.25±32.02）min。研究組負重時間、愈合時間早于對照組， 出血量少于對照組， 手術(shù)時間短于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)前Fugl-Meyer評分（41.32±1.35）分與對照組的（41.36±1.21）分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后1、3、6個月Fugl-Meyer評分為（58.35±1.35）、（65.68±1.24）、（72.68±2.32）分， 均高于對照組的（41.68±2.32）、（52.32±2.02）、（61.35±1.20）分， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率9.38%（3/32）低于對照組的37.50%（12/32）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CT與三維重建技術(shù)聯(lián)合微型外固定支架治療兒童前臂骨折， 可降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少出血量， 利于疾病康復(fù)和上肢功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵字】兒童上肢骨折;微型外固定支架;CT;三維重建技術(shù);前臂骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.035

上肢骨折（upper limb fracture）指人體手部、腕部、前臂、尺橈骨近端、肘部、上臂、肩部等部位發(fā)生骨折[1]， 誘發(fā)骨折的原因具有多種， 主要包含交通事故、重物砸傷、高處墜落等間接或直接暴力等。部分患者出現(xiàn)上肢骨折后， 往往忽視自身病情， 若處理不當(dāng)則會誘發(fā)多種并發(fā)癥， 尤其是兒童， 由于其主訴能力未發(fā)育成熟， 無法準(zhǔn)確表達自身病情， 加大了治療難度。前臂骨折則為上肢骨折中較為常見的一種， 以往治療多采用傳統(tǒng)鋼板外固定術(shù)[2]， 其在醫(yī)學(xué)技術(shù)相對不發(fā)達的階段， 發(fā)揮了無法替代的作用， 但隨著各項醫(yī)學(xué)技術(shù)改進， 臨床發(fā)現(xiàn)， 將CT與三維重建術(shù)聯(lián)合微型外固定支架治療前臂骨折， 其效果已遠超傳統(tǒng)鋼板外固定術(shù)?，F(xiàn)納入2017年1月～2018年12月收治的64例前臂骨折患兒為研究對象， 分析CT與三維重建技術(shù)結(jié)合微型外固定支架在兒童上肢骨折中的臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月本院收治的64例前臂骨折患兒為研究對象， 將其根據(jù)治療方式不同分為對照組和研究組， 每組32例。對照組男18例， 女14例;年齡1～16歲， 平均年齡（9.2±2.8）歲;受傷至手術(shù)時間1.5 h～3.0 d， 平均受傷至手術(shù)時間（17.3±18.3）h， 受傷原因：5例車上摔下、9例運動外傷（打籃球、溜冰等）、3例高處跌下、5例平地跌倒、10例交通傷;5例開放性骨折、27例閉合性骨折;骨折類型：肱骨骨折5例、鎖骨骨折16例、尺橈骨骨折11例。研究組男17例， 女15例;年齡1～16歲， 平均年齡（9.5±2.9）歲;受傷至手術(shù)時間1.6 h～3.0 d， 平均受傷至手術(shù)時間（17.5±18.2）h;受傷原因：6例車上摔下、10例運動外傷（打籃球、溜冰等）、2例高處跌下、4例平地跌倒、10例交通傷;6例開放性骨折、26例閉合性骨折;骨折類型：肱骨骨折6例、鎖骨骨折15例、尺橈骨骨折11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患兒均接受X線片、CT等影像學(xué)檢查， 確診前臂骨折;②患兒家屬均簽字同意本研究。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有骨折史者;②有手術(shù)禁忌證者;③過敏跡象者;④中途脫落研究者;⑤合并其他疾病者， 如先天性心臟病、肝腎等功能異常。

1. 3 方法

1. 3. 1 對照組 接受傳統(tǒng)鋼板外固定治療， 全身麻醉， 骨折部位作一12 cm左右切口， 充分暴露骨折端后， 復(fù)位處理骨折斷端， 復(fù)位完成后， 確認對線準(zhǔn)確， 在骨折斷端部位固定制備好的鋼板， 用螺釘固定鋼板， 閉合創(chuàng)口。

1. 3. 2 研究組 術(shù)前準(zhǔn)備：患兒術(shù)前接受CT和三維重建檢查， 層間距5 mm， 層厚5 mm， 完成掃描后做三維重建， 直觀立體的顯示骨折端與附近情況、骨折移位情況、骨折部位、骨折斷端等， 按照CT三維重建骨折移位、骨折部位等， 實施手術(shù)。術(shù)前制備長短、形態(tài)恰當(dāng)?shù)奈⑿屯夤潭ㄖЪ堋?/p>

在對照組基礎(chǔ)上接受微型外固定支架治療， 全身麻醉， 仰臥位， 在CT和三維重建術(shù)協(xié)助下， 在骨折遠端或近端部位作切口， 確保切口深度至骨膜外， 分離骨膜和軟組織， 暴露皮下隧道。成功復(fù)位骨折后， 骨折兩端鉆入骨牽引針， 安裝外固定支架。開放性骨折則需將創(chuàng)面徹底清洗干凈后再固定， 無張力狀況下閉合創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)抗感染干預(yù)， 并根據(jù)實際情況做肌肉鍛煉和關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（負重時間、愈合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量）、手術(shù)前后上肢功能情況及并發(fā)癥（針道感染、骨不連、疼痛等）發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月采用Fugl-Meyer運動功能評定量表評估患者上肢功能， 分值為0～100分， 評分越高說明上肢功能越好。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 圍術(shù)期指標(biāo) 研究組負重時間（8.20±2.12）周、愈合時間（6.65±2.35）周、出血量（285.65±2.30）ml、手術(shù)時間（98.23±12.02）min;對照組負重時間（16.87±4.21）周、愈合時間（15.98±3.62）周、出血量（402.32±12.30）ml、手術(shù)時間（112.25±32.02）min。研究組負重時間、愈合時間早于對照組， 出血量少于對照組， 手術(shù)時間短于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 Fugl-Meyer評分 研究組術(shù)前Fugl-Meyer評分（41.32±1.35）分與對照組的（41.36±1.21）分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后1、3、6個月Fugl-Meyer評分為（58.35±1.35）、（65.68±1.24）、（72.68±2.32）分， 均高于對照組的（41.68±2.32）、（52.32±2.02）、（61.35±1.20）分， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 并發(fā)癥 研究組發(fā)生1例骨不連、1例疼痛、1例針道感染;對照組發(fā)生4例骨不連、6例疼痛、2例針道感染。研究組并發(fā)癥發(fā)生率9.38%（3/32）低于對照組的37.50%（12/32）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

大部分兒童在摔倒時， 均習(xí)慣性和保護性的用腕部著力， 摔倒時上下合力均在橈尺骨1/4部位積聚， 進而引發(fā)骨折[3]。腕部著力時， 受力主要為橈骨部分， 首先出現(xiàn)橈骨骨折， 其余暴力會對尺骨產(chǎn)生作用， 引發(fā)尺骨骨折。同時因全身前傾產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)暴力持續(xù)作用和肘關(guān)節(jié)保護性屈曲， 讓骨折近端發(fā)生移動， 再從尺橈空隙進入到掌側(cè)部位， 嚴(yán)重者發(fā)生“背靠背”骨折， 且此類骨折具有典型性[4]。此后因時間逐步推移， 加之肌腱肌肉攣縮緊張、張力增大、水腫、局部出血等因素， 加大了手法復(fù)位的難度。

與成年人相比， 兒童機體中各項系統(tǒng)暫未成熟， 骨骼彈性模量低、有機成分含量高， 發(fā)生骨折所需的外力比成年人小很多， 其生物力學(xué)特征具有獨特性， 但骨折愈合速度快， 愈合能力強， 且再塑形能力較高， 復(fù)位后對線對位要求低， 可長時間忍受關(guān)節(jié)制動， 不出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直[5-7]。此類特征則讓閉合復(fù)位聯(lián)合石膏外固定治療方式， 成為了治療兒童前壁骨折的主要方式之一[8， 9]， 但給予手法復(fù)位聯(lián)合克氏針固定治療效果仍不滿意， 若反復(fù)多次復(fù)位， 對軟組織損傷性加大， 使骨折愈合受到影響， 也有部分患兒在復(fù)位后， 接受石膏外固定治療， 骨折會發(fā)生再次移位。而在CT和三維重建技術(shù)支持下， 實施微型外固定支架不會破壞骨折斷端血運， 不會加重骨折附近軟組織損傷， 復(fù)位良好， 且可妥善固定。術(shù)中使用的Orthofix單臂外固定架與常規(guī)外固定支架有一定差異[10-13]， 前者具備獨特的牽引撐開作用， 可直接復(fù)位骨折斷端， 且增加固定針， 發(fā)揮即刻固定的作用。且術(shù)中橈側(cè)進針方式對肌腱和骨骺無激惹和損傷狀況， 不影響腕關(guān)節(jié)活動， 可確保手部抓握力量， 骨折愈合后無需住院接受手術(shù)取出固定物[12-14]。本研究結(jié)果顯示， 研究組圍術(shù)期指標(biāo)、Fugl-Meyer評分、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組（P<0.05）， 表明CT與三維重建技術(shù)協(xié)助下， 給予微型外固定支架治療， 效果更良好。

但在實施CT與三維重建技術(shù)聯(lián)合微型外固定支架術(shù)治療時， 手術(shù)需讓經(jīng)驗豐富且專業(yè)的醫(yī)生負責(zé)實施， 以確保手術(shù)效果。作者總結(jié)自身經(jīng)驗后， 歸納出以下手術(shù)操作注意事項：①定位外支架固定針前， 需密切觀察前臂旋轉(zhuǎn)狀況， 固定骨折遠端的針， 橈側(cè)進針， 多次確認， 避免對橈骨遠端骨骼造成損傷;②使用電鉆做鉆孔處理時， 需用浸有酒精的紗布， 做降溫處理， 避免局部溫度較高;③選擇外支架時， 需注意最大撐開長度， 避免過度撐開， 造成復(fù)位失敗。本研究中共5例骨不連， 7例疼痛患兒， 針對骨不連患兒， 后續(xù)根據(jù)患兒病情重新確定治療方式。針對無法忍受疼痛患兒， 可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛措施， 如注意力轉(zhuǎn)移法等， 需醫(yī)護人員共同配合。共3例患兒發(fā)生針道感染， 其程度均為輕度， 此后為避免發(fā)生此類并發(fā)癥， 護士需細致、詳細的教導(dǎo)患兒家屬協(xié)助做好外固定針針道護理， 并密切關(guān)注外固定支架是否松動。本研究中暫未發(fā)生因固定針?biāo)蓜?、外固定支架斷裂而造成外固定架失效的狀況， 但此后在采用此方式治療兒童前臂骨折時， 亦需提高謹慎。

綜上所述， CT與三維重建技術(shù)聯(lián)合微型外固定支架用于治療兒童前臂骨折， 可降低并發(fā)癥發(fā)生率， 減少出血量， 利于疾病康復(fù)和上肢功能恢復(fù)。

參考文獻

[1] 崔超， 張鵬. 微型外固定支架治療兒童近節(jié)指骨基底骨折. 錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2018， 39（2）：77-78.

[2] 曹延廣， 湯樣華， 董黎強. 閉合復(fù)位微型外固定支架治療兒童第一掌骨基底部骨折. 中華手外科雜志， 2019， 35（2）：101-102.

[3] 麻志勇. 微型外固定支架治療掌指骨骨折的臨床觀察. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2017， 21（22）：2944-2945.

[4] 楊萃， 陸蕓， 楊永超. 微型外固定支架與掌骨板固定治療Rolando骨折的三維有限元分析. 山東醫(yī)藥， 2016， 56（32）：12-14.

[5] 高駿， 余黎媛， 金德富. 微型外固定架治療掌指骨骨折46例臨床報道. 中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2016， 24（1）：59-61.

[6] 王桂龍， 李翠云， 劉加田， 等. 微型外固定架結(jié)合有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療掌指骨骨折的療效和適應(yīng)證的探討. 中華手外科雜志， 2017， 33（2）：151-152.

[7] 高凱鳴， 勞杰， 莊永青， 等. 利用經(jīng)皮克氏針聯(lián)合微型外固定支架技術(shù)治療第五掌骨基底部骨折的臨床療效. 中華手外科雜志， 2018， 34（3）：222-224.

[8] 王欽存， 季平. 骨外固定支架固定脛骨平臺骨折的效果探討. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2017， 25（4）：54-55.

[9] 趙小明， 孫雅靜. 閉合復(fù)位外固定架治療兒童難復(fù)性肱骨外科頸骨折17例. 國際兒科學(xué)雜志， 2016， 43（6）：500-501.

[10] 李文強， 高峰， 張娜. 半環(huán)式組合外固定架治療兒童股骨遠端骨折17例療效觀察. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2017， 25（9）：40-42.

[11] 史鵬飛， 李明華， 孫以華， 等. 組合式外固定架治療兒童四肢干骺端骨折. 中國實用醫(yī)刊， 2017， 44（1）：53-55.

[12] 楊德育， 王月娥， 蘇在權(quán)， 等. 閉合復(fù)位結(jié)合Ilizarov環(huán)形外固定架治療兒童股骨髁上骨折. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志， 2017， 6（1）：63-67.

[13] 張子陽， 唐修俊， 魏在榮， 等. 微型外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定微創(chuàng)治療閉合性近節(jié)指骨骨折. 遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2016， 39（4）：410-413.

[14] 馮錫光， 肖翠梅， 唐俊， 等. 微型外固定架與內(nèi)固定治療鎖骨骨折的療效比較. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2016， 31（5）：533-534.

[收稿日期：2019-10-18]