李明霞，楊 斌，王 泓，戴 云，任紅旗

0 引 言

心血管系統(tǒng)鈣化在終末期腎病患者中具有較高的發(fā)生率，被認(rèn)為是心血管疾病及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。心臟瓣膜鈣化還與慢性腎病中冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。以超聲心動(dòng)圖作為篩查方法，心臟瓣膜鈣化作為一種常見的并發(fā)癥，在終末期腎病患者中發(fā)生率至少為30%，高于正常人群5倍[4]。然而，心臟瓣膜鈣化與該人群左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)變異、功能變化的關(guān)系尚未明確。二維超聲心動(dòng)圖及頻譜多普勒成像作為一種常用的心臟檢查手段，對(duì)評(píng)價(jià)左心室結(jié)構(gòu)及功能的變化具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究利用超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估終末期腎病患者心臟瓣膜鈣化與左心室結(jié)構(gòu)、功能變化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2013年6月至2013年8月于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析治療的終末期腎病患者137例臨床資料。本組患者年齡24～86歲，平均(44.2±12.6)歲。其中男85例、女52例，平均透析時(shí)間(6.2±4.1)年。排除心肌梗死病史、心衰、先天性心臟疾病、房顫、風(fēng)濕性心臟瓣膜病史、感染性心內(nèi)膜炎及圖像透聲較差患者。

1.2儀器與方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查采用Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率 1.0～5.0 MHz，按美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查[5]。所獲得圖像由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師在未知患者其他臨床數(shù)據(jù)的情況下評(píng)價(jià)。

檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，取左心室長(zhǎng)軸切面應(yīng)用M型超聲采集圖像，分別測(cè)量左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、室間隔舒張期厚度(interventricular septum thickness，IVSDT)、左心室后壁舒張期厚度(left ventricular posterior wall diastolic thickness，PWDT)，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室心肌重量指數(shù)(left ventricular myocardial mass index，LVMI)、左心室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening，LVFS)、左心室相對(duì)室壁厚度(relative wall thickness，RWT)。

左心室肥大(Left ventricular hypertrophy，LVH)定義為L(zhǎng)VMI>115g/m2(男及女性受檢者)LVMI>95g/m2。向心性肥大：LVMI升高合并RWT≥0.44；離心性肥大：LVMI增加，但RWT正常；左心室重構(gòu)：LVMI正常，但RMT增加；左心室正常結(jié)構(gòu)：RWT及LVMI均正常。左心室收縮功能減低：LVEF<55%或LVFS<25%[5]。

取心尖四腔心切面，將頻譜多普勒取樣容積探頭置于二尖瓣瓣口處，獲取二尖瓣瓣口E峰、A峰流速(E 值、A值)，后進(jìn)入組織多普勒模式，將取樣容積置于二尖瓣瓣環(huán)處，測(cè)量室間隔及左室側(cè)壁處收縮期瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度(s′ 值)、舒張?jiān)缙诎戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度(e′值)及舒張晚期瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度(a′值)，并分別計(jì)算E/e′比值、e′/a′比值。左心室舒張功能減低：室間隔e′值<8 cm/s、左心室側(cè)壁e′值<10 cm/s或LAVI>34 mL/m2。為盡可能減少測(cè)量誤差，上述指標(biāo)均連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均值。

多切面觀察心臟瓣膜組織回聲，二尖瓣或主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)高回聲(以主動(dòng)脈回聲強(qiáng)度作為內(nèi)參照點(diǎn)，等于或高于主動(dòng)脈回聲定義為高回聲)厚度> 1 mm 定義為心臟瓣膜鈣化[6]。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者在非透析日取血，測(cè)量各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血清鈣、磷、尿素氮、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖水平等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較參與受檢的137例患者中，55例(40.1%)患者檢出心臟瓣膜出現(xiàn)鈣化，其中主動(dòng)脈瓣鈣化28例(20.4%)、二尖瓣鈣化31例(22.6%)、2組瓣膜同時(shí)鈣化19例(13.9%)。心臟瓣膜鈣化組患者年齡、肌酐、低密度脂蛋白及總膽固醇水平與無(wú)瓣膜鈣化患者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而透析時(shí)間、尿素氮、高密度脂蛋白、血清鈣、磷及血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表 1 瓣膜鈣化組與無(wú)瓣膜鈣化組左心室結(jié)構(gòu)比較

Table 1 Demographic characteristics of the study groups

項(xiàng)目瓣膜鈣化組(n=55)無(wú)瓣膜鈣化組(n=82)t/χ2值P值年齡(年)52.7±11.142.6±12.3-3.067<0.01男/女(n)40/1545/371.3580.23透析時(shí)間(年)7.5±5.65.7±5.5-1.2240.07尿素氮(mg/dL)65.7±18.267.0±14.50.6660.64肌酐(mg/dL)10.7±2.713.2±8.51.7980.04血清鈣(mg/dL)2.3±0.22.3±0.3-0.9210.29血清磷(mg/dL)1.5±0.41.7±0.71.2360.15低密度脂蛋白(mg/dL)2.7±0.82.2±0.6-3.611<0.01高密度脂蛋白(mg/dL)1.2±0.41.2±0.2-0.1930.22膽固醇(mg/dL)5.2±1.14.5±0.9-3.259<0.01血糖(mg/dL)6.2±5.24.8±1.1-1.8230.05

2.2心臟瓣膜鈣化組與無(wú)瓣膜鈣化組左心室結(jié)構(gòu)比較心臟瓣膜鈣化組LVMI、RWT、IVSDT與無(wú)瓣膜鈣化組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而LVEDD、PWTD及LVESD 2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者在LVH于左心室結(jié)構(gòu)變異發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；55例瓣膜鈣化患者中，22例(40.0%)患者出現(xiàn)離心性肥大，11例(20.0%)患者出現(xiàn)向心性肥大，10例(18.2%)患者出現(xiàn)左心室重構(gòu)；82例無(wú)瓣膜鈣化患者中，21例(25.6%)患者出現(xiàn)離心性肥大，24例(29.3%)患者出現(xiàn)向心性肥大，12例(14.6%)患者出現(xiàn)左心室重構(gòu)，左心室?guī)缀螛?gòu)型分布在組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表 2 瓣膜鈣化組與無(wú)瓣膜鈣化組左心室結(jié)構(gòu)比較

Table 2 Changes of LV geometry parameters between study groups

參數(shù)瓣膜鈣化組(n=55)無(wú)瓣膜鈣化組(n=82)t/χ2值P值LVMI(g/m2)120.2±43.4105.0±31.3-2.130.03IVSDT(mm)11.1±2.310.0±2.0-2.230.02LVEDD(mm)48.9±6.150.2±5.41.290.20PWTD(mm)10.7±2.010.2±1.8-1.550.12LVESD(mm)32.2±6.433.8±6.21.470.14RWT(mm)0.44±0.10.41±0.1-2.450.01LVH[n(%)]33(60.0%)45(53.7%)0.350.55左心室結(jié)構(gòu)變異[n(%)]55(40.1%)82(59.9%)0.110.74

2.3心臟瓣膜鈣化組與無(wú)瓣膜鈣化組左心室功能的比較參與受檢的137例患者中，28例(20.4%)患者出現(xiàn)左心室收縮功能減低，LVEF、LVFS、室間隔s′、左室側(cè)壁s′、s′平均值瓣膜鈣化組與無(wú)瓣膜鈣化組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。94例(68.6%)患者出現(xiàn)左心室舒張功能減低，室間隔e′、室間隔e′/a′、左心室側(cè)壁e′、左心室側(cè)壁e′/a′、e′ 平均值/a′平均值、e′平均值及E/A比值瓣膜鈣化組與無(wú)瓣膜鈣化組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而E/e′平均值比值高于無(wú)瓣膜鈣化組(P<0.05)；LAVI組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表 3 瓣膜鈣化組與無(wú)瓣膜鈣化組左心室功能的比較

Table 3 Changes of LV function parameters between study groups

參數(shù)瓣膜鈣化組(n=55)無(wú)瓣膜鈣化組(n=82)t值P值室間隔e′5.7±2.07.5±3.23.5<0.01室間隔a′8.8±2.49.0±2.00.70.487室間隔e′/a′0.7±0.40.9±0.32.50.015左心室側(cè)壁e′7.9±2.79.8±3.43.6<0.01左心室側(cè)壁a′10.6±3.310.0±3.0-1.10.271左心室側(cè)壁e′/a′0.8±0.51.1±0.62.7<0.01e′平均值/a′平均值0.8±0.30.9±0.43.3<0.01e′平均值6.8±2.08.6±2.84.20.001E/e′平均值10.8±3.99.3±4.1-2.20.025E/A0.8±0.30.9±0.32.50.013LAVI30.1±12.929.3±10.2-0.40.665LVEF60.1±6.558.6±7.7-1.20.252LVFS0.3±0.10.3±0.1-1.10.261室間隔s′7.8±2.48.0±2.10.530.60左室側(cè)壁s′9.8±3.19.7±2.8-0.110.92s′平均值8.9±2.48.9±1.80.800.43

2.4心臟瓣膜鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析顯示，年齡越大(OR=1.081)、透析時(shí)間越長(zhǎng)(OR=1.102)及s′平均值升高(OR=3.112)為心臟瓣膜鈣化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。

3 討 論

心血管疾病是終末期腎病患者死亡的主要原因，這與心臟瓣膜鈣化、左心室肥大、左心室心功能減低的高發(fā)生率密切相關(guān)[7]。本研究結(jié)果表明，終末期腎病患者中心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率為40.1%(55/137)，左心室肥大的發(fā)生率為56.9%(78/137)，左心室舒張功能減低的發(fā)生率為68.6%(94/137)。與無(wú)心臟瓣膜鈣化患者相比，心臟瓣膜鈣化患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)年齡、低密度脂蛋白、膽固醇明顯升高，肌酐水平降低；左心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)(IVSDT、LVMI、RWT)明顯增大，左心室舒張功能明顯減低，而左心室收縮功能及左心室結(jié)構(gòu)變異分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示, 年齡越大、透析時(shí)間越長(zhǎng)、s′平均值升高為心臟瓣膜鈣化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

年齡是心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增加，心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率也明顯升高。在普通人群中，心臟瓣膜鈣化一般發(fā)生在年齡>59歲的老年人群，其發(fā)生率為2.8%～6.3%[4]。本組研究結(jié)果顯示，終末期腎病患者心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率為40.1%，遠(yuǎn)高于普通人群，瓣膜鈣化組患者年齡、低密度脂蛋白及總膽固醇水平高于，肌酐水平低于無(wú)瓣膜鈣化組患者。Logistic回歸分析顯示, 高齡、長(zhǎng)時(shí)間透析為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與Ketteler等[8]在對(duì)多項(xiàng)慢性腎病患者心血管系統(tǒng)鈣化危險(xiǎn)因素的綜述中結(jié)果一致。病理成分分析發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者心臟瓣膜鈣化部分聚集了大量的炎性因子、脂質(zhì)成分和骨基質(zhì)蛋白，這就證明了心臟瓣膜鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化具有相同的病理發(fā)展過(guò)程，血脂成分的異常也會(huì)引發(fā)心臟瓣膜鈣化[2]。終末期腎病患者常并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良-微炎癥狀態(tài)-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征，三者相互影響，形成惡性循環(huán)，規(guī)律透析的終末期腎病患者肌酐的主要來(lái)源是肌肉中肌酸的代謝，肌酐低的患者肌肉含量低，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更差，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生鈣化增加[9]。因此本組研究中心臟瓣膜鈣化組肌酐水平低于無(wú)瓣膜鈣化組。但血糖水平、血清鈣、血清磷未發(fā)現(xiàn)對(duì)心臟瓣膜鈣化的產(chǎn)生明顯影響，這可能與所選樣本及未對(duì)導(dǎo)致終末期慢性腎病的基礎(chǔ)疾病(糖尿病、慢性腎炎、多囊腎等)進(jìn)行分類研究造成。

左心室肥大在慢性腎病的早期已具有較高的發(fā)生率，且與心血管不良事件密切相關(guān)[10-11]。本組研究發(fā)現(xiàn)左心室肥大的發(fā)生率為56.9%(78/137)，且向心性肥厚在兩個(gè)分組中都具有較高的發(fā)生率。心臟瓣膜鈣化患者IVSDT、LVMI、RWT顯著高于無(wú)瓣膜鈣化患者，使發(fā)展為向心性肥厚的可能性增加，導(dǎo)致預(yù)后不良。這與Elmariah等[12]的研究結(jié)果一致，終末期腎病患者心臟瓣膜鈣化與左心室肥厚的發(fā)生密切相關(guān)，其病理生理機(jī)制可能是心血管系統(tǒng)鈣化時(shí)主動(dòng)脈硬化發(fā)生概率增加，使其順應(yīng)性減低，導(dǎo)致左心室射血做功增加，左心室室壁增厚。

終末期腎病患者受傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝異常等)影響的同時(shí)，又受腎衰相關(guān)危險(xiǎn)因素(尿毒癥毒素、鈣磷代謝紊亂、貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等)的影響，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生概率極高，其中又以充血性心力衰竭為主。研究發(fā)現(xiàn)，30%～40%的充血性心力衰竭主要表現(xiàn)為舒張功能障礙，舒張功能障礙的發(fā)生往往早于收縮功能障礙[13]。本組研究發(fā)現(xiàn)：①心臟瓣膜鈣化患者心臟舒張功能指標(biāo)(室間隔e′、室間隔e′/a′比值、左室側(cè)壁e′、左室側(cè)壁e′/a′比值、e′ 平均值/a′平均值比值、e′平均值及E/A比值)均明顯低于無(wú)瓣膜鈣化組，E/e′平均值比值高于無(wú)瓣膜鈣化組，表明心臟瓣膜鈣化的終末期腎病患者，左心室舒張功能越差，其中可能的機(jī)制是心臟瓣膜鈣化與左心室舒張功能減低具有相同的影響因素；一方面血脂代謝異常導(dǎo)致心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率升高；另一方面，血脂代謝異常使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率升高，引發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致左心室舒張功能的減低。近年多項(xiàng)研究表明，終末期腎病患者普遍存在全身微炎癥反應(yīng)，不僅可以直接促進(jìn)心血管系統(tǒng)鈣化的發(fā)生、發(fā)展，而且引發(fā)慢性炎癥營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征，導(dǎo)致心肌缺血、左心室舒張功能減低[14]。②左心室收縮功能指標(biāo)(LVEF、LVFS、室間隔s′、左室側(cè)壁s′、s′平均值)心臟瓣膜鈣化患者并無(wú)明顯減低，這可能是由于評(píng)估左心室收縮功能的超聲指標(biāo)選擇欠佳。終末期腎病患者由于一系列的代償機(jī)制，尚能保證左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF的正常，但是心肌受損早已出現(xiàn)，已有研究證明在左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF正常時(shí)，三維或二維斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變已明顯減低[15]。Logistic回歸分析顯示，s′平均值升高為心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究所入組患者左心室收縮功能均在正常范圍內(nèi)，當(dāng)s′平均值升高時(shí)，表明心臟射血時(shí)做功增加，易引起左心室壁增厚，從而導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)變異。綜上所述，終末期腎病患者具有較高的心臟瓣膜鈣化發(fā)生率，心臟瓣膜鈣化患者左心室結(jié)構(gòu)變異及功能受損的發(fā)生概率明顯升高。

本研究尚存在一定局限性：①未對(duì)導(dǎo)致終末期腎病的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行分類研究；②應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室超聲參數(shù)對(duì)操作者依賴性比較大；③對(duì)左心室功能的評(píng)估未用斑點(diǎn)追技術(shù)測(cè)量應(yīng)變量。