孫 麗 何 麗 伍秋紅 阿說阿牛

1.四川省涼山彝族自治州婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(615000)；2.四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院

子宮肌瘤為常見婦科良性腫瘤，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是主要治療方法[1]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但對(duì)較大肌瘤操作困難，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高；且臨床普遍認(rèn)為子宮體積≥14孕周為腹腔鏡手術(shù)相對(duì)禁忌證[2]。因此較大子宮肌瘤患者術(shù)前預(yù)處理、縮小肌瘤體積，對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)行及病情轉(zhuǎn)歸非常重要。戈舍瑞林為一種促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)，可通過抑制垂體-性腺軸分泌，減少雌孕激素分泌，達(dá)到短暫縮小腫瘤體積作用，對(duì)子宮肌瘤的短期治療效果已被廣泛認(rèn)可[3]。近年有學(xué)者提出，使用GnRHa預(yù)處理較大的子宮肌瘤，可降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，治療效果顯著[4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鼋?jīng)戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療、子宮體積≥14孕周的子宮肌瘤患者及腹腔鏡手術(shù)治療、子宮體積10～12孕周的子宮肌瘤患者臨床資料，評(píng)估戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料收集

回顧性收集2017年3月-2018年5月本院行戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的子宮體積≥14孕周的子宮肌瘤患者(聯(lián)合組)和腹腔鏡手術(shù)治療的子宮體積10～12孕周子宮肌瘤患者(手術(shù)組)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)診斷為子宮平滑肌瘤；術(shù)前超聲檢查評(píng)估子宮體積；擇期腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療；依從性好；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮內(nèi)膜異位癥；盆腔器官脫垂；伴宮頸病變；近6個(gè)月內(nèi)有激素治療或子宮手術(shù)史；溝通障礙。患者及其家屬均對(duì)手術(shù)知情并簽署同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法

聯(lián)合組于月經(jīng)來潮第1d給予戈舍瑞林(阿斯利康制藥有限公司，3.6mg/支)皮下注射，3.6mg/次；28d后重復(fù)注射1次，共注射2次。完成注射2周后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。手術(shù)組不予以戈舍瑞林注射治療，僅腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。兩組均由同組醫(yī)師治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①聯(lián)合組用藥前及術(shù)前和手術(shù)組術(shù)前，采用陰道超聲(德國西門子公司)測(cè)量子宮體積、子宮肌瘤體積，體積計(jì)算公式=0.5236×長(zhǎng)徑×左右徑×前后徑，多發(fā)肌瘤則計(jì)算多個(gè)肌瘤體積之和；檢測(cè)子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)和主要肌瘤血管RI水平，多發(fā)肌瘤則分別測(cè)量血管RI取平均值。②血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司生產(chǎn))檢測(cè)靜脈外周血紅蛋白(Hb)水平。③記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。④記錄術(shù)后住院期間腹痛、尿潴留、切口感染、腹脹等并發(fā)癥。⑤記錄聯(lián)合組用藥后閉經(jīng)、潮熱多汗、失眠、四肢酸痛等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

聯(lián)合組48例，年齡(40.4±7.7)歲(30～49歲)；未婚7例，已婚41例；單發(fā)肌瘤21例，多發(fā)肌瘤27例；肌瘤(3.1±0.7)個(gè)(1～5個(gè))；肌壁間肌瘤35例，漿膜下肌瘤13例。手術(shù)組42例，年齡(39.5±6.5)歲(29～48歲)；未婚5例，已婚37例；單發(fā)肌瘤19例，多發(fā)肌瘤23例；肌瘤(3.0±0.6)個(gè)(1～5個(gè))；肌壁間肌瘤32例，漿膜下肌瘤10例。兩組年齡、婚姻狀況、肌瘤個(gè)數(shù)、肌瘤部位等一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 子宮體積、子宮肌瘤體積、Hb水平比較

兩組術(shù)前子宮體積、子宮肌瘤體積、Hb水平比較無差異(P>0.05)；聯(lián)合組術(shù)前子宮體積、子宮肌瘤體積均低于用藥前，Hb水平高于用藥前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間子宮及子宮肌瘤體積、Hb水平比較

2.3 子宮血流阻力

聯(lián)合組術(shù)前子宮動(dòng)脈RI和肌瘤血管RI均高于用藥前，且高于手術(shù)組術(shù)前(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間子宮血流阻力比較

2.4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于手術(shù)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

聯(lián)合組用藥后出現(xiàn)閉經(jīng)39例(81.3%)，潮熱多汗23例(47.9%)，失眠12例(25.0%)，四肢酸痛5例(10.4%)。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于手術(shù)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

子宮肌瘤可引起患者月經(jīng)紊亂及生育功能異常，但早期臨床癥狀不典型，部分患者確診時(shí)腫瘤體積較大，子宮體積≥14孕周者也并不少見[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤逐漸普及，但較大肌瘤可造成腹腔鏡手術(shù)中視野受限，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高，手術(shù)效果及安全性下降[6]。為保證手術(shù)安全及療效，術(shù)前縮小子宮肌瘤體積有其必要性。戈舍瑞林等GnRHa藥物能可逆性抑制黃體生成素及卵泡刺激素分泌，使女性體內(nèi)雌孕激素降低至圍絕經(jīng)期水平，減少子宮血流，達(dá)到暫時(shí)性縮小腫瘤體積效果[7]。故子宮肌瘤較大者應(yīng)用戈舍瑞林預(yù)處理后行腹腔鏡手術(shù)治療可獲得良好效果。對(duì)此，本研究就戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮體積≥14孕周的子宮肌瘤患者治療效果進(jìn)行分析，以評(píng)估戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的可行性，為臨床治療較大子宮肌瘤提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組用藥后術(shù)前時(shí)子宮體積、子宮肌瘤體積均降低，Hb水平提高。分析其原因?yàn)楦晟崛鹆帜芡ㄟ^調(diào)控垂體-性腺軸激素分泌，降低體內(nèi)雌孕激素水平，使肌瘤失去生長(zhǎng)所依賴的性激素而萎縮[8]；且患者體內(nèi)雌孕激素達(dá)圍絕經(jīng)期水平，出現(xiàn)藥物性閉經(jīng)，減少出血量，改善了患者貧血癥狀有關(guān)[9]。本研究用藥后閉經(jīng)發(fā)生率高達(dá)81.3%，也證實(shí)戈舍瑞林預(yù)處理能有效發(fā)揮其藥物性閉經(jīng)作用，達(dá)到治療子宮肌瘤目的。另外，用藥后也出現(xiàn)不同程度潮熱多汗、失眠、四肢酸痛等不良反應(yīng)，但均可耐受，且治療完成后自行緩解，證實(shí)戈舍瑞林治療的安全性。此外，聯(lián)合組術(shù)前子宮體積、子宮肌瘤體積、Hb水平較單純手術(shù)組無明顯差異。進(jìn)一步證實(shí)戈舍瑞林預(yù)處理效果顯著，能促使子宮體積≥14孕周患者術(shù)前各指標(biāo)與子宮體積10～12孕周患者相近，利于手術(shù)順利進(jìn)行。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)前子宮動(dòng)脈RI和肌瘤血管RI不僅高于用藥前，也高于單純手術(shù)組術(shù)前。究其原因可能與戈舍瑞林可減少肌瘤周圍血供，降低子宮動(dòng)脈及肌瘤內(nèi)血管血流量，使血管阻力提升有關(guān)[10]。國內(nèi)學(xué)者也對(duì)此提出，術(shù)前提高局部動(dòng)脈阻力，可減少肌瘤及周邊組織血流，使手術(shù)難度降低，利于手術(shù)順利完成[11]。本研究聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于單純手術(shù)組。說明戈舍瑞林預(yù)處理能通過升高子宮動(dòng)脈及肌瘤內(nèi)血管阻力，減少肌瘤剔除術(shù)出血量，改善術(shù)中視野，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[12]。且術(shù)后住院時(shí)間縮短?？紤]與手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少能降低手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件[13]。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于手術(shù)組。推測(cè)該結(jié)果由以下2個(gè)因素共同作用引起：①戈舍瑞林預(yù)處理使手術(shù)進(jìn)行順利，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)降低術(shù)后疼痛、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有利[14]；②戈舍瑞林預(yù)處理縮短手術(shù)時(shí)間，減輕氣腹對(duì)泌尿、胃腸道的壓力，減少術(shù)后尿頻、腹脹等并發(fā)癥[15-16]。

綜上所述，戈舍瑞林可為子宮肌瘤患者提供良好的術(shù)前準(zhǔn)備，降低腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于提升子宮肌瘤手術(shù)療效。