謝克賢 李維嘉

根管治療成功的關(guān)鍵在于根管系統(tǒng)的徹底清創(chuàng)消毒和嚴(yán)密三維充填[1]。對于多根牙，為保證根管治療成功，要求徹底清創(chuàng)消毒和嚴(yán)密充填每個(gè)根管。遺漏根管意味著該根管里殘留大量感染物質(zhì)，可能導(dǎo)致該患牙根管治療的失敗。一般來說，主根管通常比較容易找到，尋找額外根管相對較為困難，對于臨床醫(yī)師技能要求較高。

上頜側(cè)切牙通常為單根單根管[1]。但上頜側(cè)切牙多根管解剖變異臨床上并不少見。Vertucci 在其關(guān)于恒牙根管系統(tǒng)的研究中指出上頜側(cè)切牙有2%的標(biāo)本存在獨(dú)立的雙根管[2]。此外，上頜側(cè)切牙除雙根管解剖變異時(shí)有報(bào)道外，甚至還有三根管[3]，四根管的病例偶見報(bào)道[4]。筆者臨床上遇到一例雙根雙根管上頜側(cè)切牙病例，與之前報(bào)道病例不同，此病例副根管根管口位置較為特殊，治療難度較大，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.病例資料

患者，女性，漢族，60 歲，因“右上前牙疼痛1 月”就診，患者訴近一個(gè)月右上前牙偶有輕微脹痛。之前無不適主訴，否認(rèn)牙外傷史?？谇粰z查：12 牙冠完整，形態(tài)正常，可見畸形舌側(cè)溝，叩痛(+)，不松動(dòng)，牙齦未見明顯異常，根尖區(qū)捫診輕微不適。牙周探診畸形舌側(cè)溝處PD4mm，余位點(diǎn)2～3mm。X 線片示根尖周低密度影(圖1)。診斷：12 慢性根尖周炎。治療計(jì)劃：12 根管治療。處理：12 橡皮障隔濕，開髓，無出血，15# K 銼通暢根管，使用根管長度測量儀(森田，日本)Heroshaper機(jī)用鎳鈦銼(Micromega 公司，法國)根備，根備過程中使用2.5%次氯酸鈉溶液沖洗。干燥根管，Vitapex(森田，日本)封藥，玻璃離子暫封。1 周后復(fù)診無不適，無叩痛，橡皮障隔濕，2.5%次氯酸鈉溶液沖洗，干燥根管，冷測壓法根管充填(圖2)。2 月后患者復(fù)診，訴患牙疼痛?？谇粰z查：12 充填體完好，叩痛(+)，不松動(dòng)，牙齦未見明顯異常，根尖區(qū)捫痛。仔細(xì)閱讀X 線片，發(fā)現(xiàn)近中額外根，根尖和根旁低密度影(圖3)。加拍CBCT 示主根的近中腭側(cè)有額外根，額外根根尖周可見低密度影(圖4)。處置：12 橡皮障隔濕，去舊充填體，取根充物，顯微鏡下從髓腔近中壁上找尋額外根管，未找到。仔細(xì)研讀CBCT，提示額外根根管開口可能位置會(huì)位于近中邊緣嵴上。仔細(xì)觀察牙冠，可見近中邊緣嵴上有一黑色小點(diǎn)，在此處鉆入尋找副根根管，發(fā)現(xiàn)額外根根管鈣化不通，使用根管超聲治療儀，超聲工作尖(ET20，賽特力，法國)小心去除牙本質(zhì)(圖5)，根管封vitapex 拍片確定前進(jìn)方向(圖6)，大約深入至額外根管一半長度時(shí)通開(圖7)，封Vitapex(圖8)，1 周后無不適主訴，無叩痛，橡皮障隔濕，2.5%次氯酸鈉溶液沖洗，干燥根管，冷測壓法根管充填(圖9)。2 年11 個(gè)月復(fù)查，患者無不適主訴，患牙無叩痛，不松動(dòng)，牙齦未見異常，舌側(cè)溝處PD4mm，余位點(diǎn)2-3mm。X 線示根尖病變完全愈合(圖10)。

圖1 術(shù)前片

圖2 初次根充片

圖3 初次根充后2 月復(fù)查

圖4 CBCT

圖5 開髓洞型與額外根管口

圖6 拍片確定前進(jìn)方向

圖7 確定工作長度

圖8 根管封藥

圖9 再治療根充即刻

圖10 2 年11 個(gè)月復(fù)查

2.討論

右上前牙所處位置是胚胎發(fā)育時(shí)期發(fā)育突融合位置，容易出現(xiàn)牙齒發(fā)育異常[5]。上頜側(cè)切牙雙根管解剖變異臨床并不少見。一些疾病如畸形舌側(cè)溝[6]、牙內(nèi)陷(Oehler III 型)[7]可以導(dǎo)致單根雙根管的發(fā)生。而融合牙可以造成雙根雙根管[8]。其他上頜側(cè)切牙雙根管則可以認(rèn)為是單純的牙齒根管解剖變異。

從牙齒發(fā)育角度看，雙根上頜側(cè)切牙額外根的發(fā)生可能與Hertwig 上皮根鞘發(fā)育異常有關(guān)。因?yàn)樵诙喔姥栏l(fā)育過程中，Hertwig 根鞘上皮凹陷，融合再形成分隔，從而形成多個(gè)牙根[9]。從進(jìn)化角度看，作者認(rèn)為上頜側(cè)切牙額外根(supernumerary root)的發(fā)生可以看成是一種返祖現(xiàn)象，理由如下所述。牙齒進(jìn)化是由同型(Homodont)單錐型(Haplodont)牙向異型(Heterodont)多尖牙(multi-cusped teeth)進(jìn)化。異形多尖牙是多個(gè)單錐型牙在進(jìn)化過程中發(fā)生融合的結(jié)果[1]。人類上頜切牙牙冠由4 個(gè)發(fā)育葉(近中、遠(yuǎn)中、唇側(cè)發(fā)育葉和舌隆突)融合形成。多根上頜切牙的牙冠形態(tài)正常，而牙根則因?yàn)檫z傳物質(zhì)改變或發(fā)育異常沒有融合形成一個(gè)單獨(dú)的牙根，保留了多個(gè)單尖牙的原始牙根形態(tài)。一個(gè)典型病例是由王佳等報(bào)告的一例上頜中切牙三根三根管病例，其牙根排列為唇側(cè)兩根，舌隆突下一根，正好是牙齒發(fā)育葉所對應(yīng)的位置[10]。在另一個(gè)病例中，患者上頜側(cè)切牙有兩個(gè)近遠(yuǎn)中向平行排列，大小接近的牙根[4]。

作者對查閱到的病例報(bào)告進(jìn)行分類整理，除外牙內(nèi)陷、畸形舌側(cè)溝和融合牙的情況，上頜側(cè)切牙雙根管可分為單根雙根管和雙根雙根管。其中單根雙根管上頜側(cè)切牙為Vertucci II 型(II-II 型)[11-13]或V(I-II 型)型[14-16]，兩根管通常為唇腭向排列。雙根雙根管上頜側(cè)切牙根據(jù)牙根分叉位置分為冠方1/3 分叉[4,5,16-18]、根中部分叉[19]和根尖部分叉[20,21]三種類型。額外根位于腭側(cè)，且與主根管呈近遠(yuǎn)中向排列關(guān)系。其中冠方1/3 牙根分叉的牙齒，主根和額外根的根管系統(tǒng)可能完全獨(dú)立[16]。

本病例初次治療遺漏了根管，導(dǎo)致根管治療失敗，這提示我們上頜側(cè)切牙根管治療前閱讀平片需要注意觀察是否存在雙根解剖變異。如果懷疑存在雙根管，可以考慮拍攝錐形束CT，這樣能更好的掌握患牙根管解剖。對于單根雙根管或牙根根尖或根中分叉的雙根雙根管上頜側(cè)切牙，開髓洞型可略向舌側(cè)擴(kuò)展[12]，探查根管時(shí)可沿主根管腭側(cè)探查，尋找額外根管[14,20]。對于冠方1/3 分叉的雙根上頜側(cè)切牙，開髓時(shí)要注意主副根根管系統(tǒng)可能是相互獨(dú)立的，他們甚至有獨(dú)立的開髓洞型[16]。本病例就是一例冠方1/3 分叉的雙根上頜側(cè)切牙病例，副根的開髓洞型位于近中邊緣嵴上。對于復(fù)雜再治療病例，拍攝CBCT 可以幫助判斷根管數(shù)目，防止遺漏根管[22]。作者術(shù)前通過閱讀CBCT 片推測出副根管口可能位于近中邊緣嵴，同時(shí)邊緣嵴上黑點(diǎn)(釉質(zhì)凹陷)也提示了副根開髓位置。本病例治療過程中遇到另一個(gè)困難是副根管上段鈣化，作者在顯微鏡下使用超聲器械小心去除牙本質(zhì)，術(shù)中拍片確定前進(jìn)方向，避免側(cè)穿，終于在深入到副根根長一半位置找到并通開副根根管。

文獻(xiàn)報(bào)道畸形舌側(cè)溝內(nèi)可能存在牙髓和牙周組織的軟組織交通[16]。本病例患牙牙冠完整，且無牙外傷史，因此考慮其牙髓壞死是由細(xì)菌從舌側(cè)溝內(nèi)交通支侵入牙髓導(dǎo)致。