柳振坤 張 杰 岳 林

根管治療術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵之一是有效地預(yù)備根管，以達(dá)到根管內(nèi)徹底清理和成形的目的，在根管預(yù)備過程中所產(chǎn)生的硬組織碎屑可混合軟組織殘?jiān)?、?xì)菌和毒素，在化學(xué)沖洗和機(jī)械預(yù)備的壓力下，由根尖孔推出至根尖周組織[1]。碎屑推出根尖一方面可引發(fā)以根尖周組織急性腫痛為表現(xiàn)的診間急癥，另一方面可影響根管治療后有根尖周組織病變患牙的愈合[2]。目前，根管機(jī)械預(yù)備多采用機(jī)動(dòng)鎳鈦器械，器械的設(shè)計(jì)多種多樣，日新月異，器械的運(yùn)動(dòng)方式也不同。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)機(jī)動(dòng)鎳鈦器械對(duì)根管壁清理成形效果的研究較多，而關(guān)于器械在根管預(yù)備過程中碎屑推出的研究尚少[3,4]。以往研究顯示影響根尖碎屑推出量的因素包括器械的運(yùn)動(dòng)方式、器械橫截面設(shè)計(jì)、器械的錐度、沖洗器類型、沖洗方式、沖洗液類型和濃度、預(yù)備過程中的操作因素及患牙的彎曲度等，但以往的研究存在著研究因素混雜，結(jié)果不一的問題[3,5-7]。本研究的目的是抽取單一因素比較機(jī)動(dòng)根管預(yù)備器械在根管預(yù)備過程中對(duì)根尖碎屑推出量的影響，以期為臨床治療中合理的選擇根管預(yù)備器械提供參考。

1.材料和方法

1.1 離體牙的收集和準(zhǔn)備

1.1.1 離體牙的收集 經(jīng)北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查批件號(hào)：PKUSSIRB-201523088),收集2015.9 月至2017.3月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院完整拔除的未經(jīng)治療的下頜恒前磨牙，去除牙根表面牙石和軟組織，置于1%次氯酸鈉溶液中浸泡24 小時(shí)，然后儲(chǔ)藏于4℃的蒸餾水中備用。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根尖發(fā)育完全；②只有一個(gè)根尖孔；③根管彎曲度小于15 度(Schneider法)；④根管橫斷面最大徑與最小徑之比小于2；⑤初銼號(hào)數(shù)小于15 號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙根表面有齲壞、裂紋、穿孔、多根管的牙齒。共90 顆牙齒進(jìn)入研究。

1.1.2 離體牙的準(zhǔn)備 90 顆下頜前磨牙開髓，拔髓，8# K 銼通暢根管，立體顯微鏡下在解剖根尖孔剛剛看見銼尖，此長(zhǎng)度減去1mm 作為工作長(zhǎng)度。

1.2 碎屑推出模型的建立 離心管管蓋打孔后在電子天平上稱重(Mettler Toledo,上海津崎,中國(guó))，精確到10-5g,反復(fù)稱重7 次，記錄每次的數(shù)據(jù)，去除最大和最小值，取余下數(shù)值的平均值作為離心管的重量，重量精確到10-6g，記錄。

將牙齒以釉牙骨質(zhì)界為界固定在離心管管蓋上，并插入27 號(hào)針頭用來平衡離心管內(nèi)外的壓力，牙齒與離心管之間用粘接劑(百得超級(jí)膠漢高百得，廣東，中國(guó))封閉。將離心管固定在玻璃瓶上。用橡皮障隔離牙齒和固定裝置,以防止預(yù)備過程中操作者觀察離心管中液體的量，并防止沖洗液從外部流入離心管內(nèi)(圖1)。

圖1 碎屑收集裝置

1.3 根管預(yù)備

1.3.1 分組 共選取6 種機(jī)動(dòng)鎳鈦銼，按照器械橫截面形態(tài)為等邊三角形且三點(diǎn)接觸根管壁的器械為參考，共分為三組(圖2)：第一組為大橫截面組，凸等邊三角形，三點(diǎn)接觸根管壁，順時(shí)針連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)器械(ProTaper Universal(PTU))；第二組為小橫截面組，兩點(diǎn)接觸根管壁，順時(shí)針連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)器械(ProTaper Next(PTN)、M3-L)；第三組為中橫截面組，等邊三角形，三點(diǎn)接觸根管壁，在本組內(nèi)按照器械的運(yùn)動(dòng)方式，又分為A 組，順時(shí)針連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)器械(Hyflex CM(HF)、M3)，和B 組，智能化往復(fù)運(yùn)動(dòng)器械(Twisted File Adaptive(TFA))；將90 顆離體牙通過簡(jiǎn)單隨機(jī)法分組，每種器械預(yù)備15 顆離體牙根管。單因素方差分析顯示六組牙工作長(zhǎng)度無顯著性差異(P＞0.05)。

圖2 器械分組

1.3.2 機(jī)械預(yù)備參數(shù)

第一組：PTU 組(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)，預(yù)備順序如下：X-smart 馬達(dá)(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)，轉(zhuǎn)速為250rmp,扭矩為2.5Ncm,SX 銼敞開冠方1/3，依次使用S1、S2、F1、F2，均到達(dá)工作長(zhǎng)度。

第二組：PTN 組(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)，預(yù)備順序如下：X-smart 馬達(dá)(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)，轉(zhuǎn)速為300rmp,扭矩為2.5Ncm,依次使用X1(17#／0.04)、X2(25#／0.06)，均到達(dá)工作長(zhǎng)度。

M3-L 組(YiRui,Shanghai,China)，預(yù) 備順序如下：X-smart 馬達(dá)(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)轉(zhuǎn)速為500rmp,扭矩為2.5Ncm,預(yù)備順序?yàn)椋篗3-L2(25#)。

第三組：A 組：HF 組(Coltene-Whaledent,Allstetten,Switzerland),預(yù)備順序如下:X-smart馬達(dá)(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)轉(zhuǎn)速為500rmp,扭矩為2.5Ncm，根管預(yù)備順序?yàn)椋洪_口銼敞開冠方1/3、依次使用20＃／0.04、25＃／0.06，均到達(dá)工作長(zhǎng)度。

M3 組(YiRui,Shanghai,China)，預(yù)備順序如下：X-smart 馬達(dá)(Dentsply Maillefer,Ballaigues,Switzerland)轉(zhuǎn)速為350rmp，扭矩為2.5Ncm，預(yù)備順序?yàn)椋洪_口銼敞開冠方1/3、依次使用M1(20＃/0.04)、M2(25＃/0.06)，均到達(dá)工作長(zhǎng)度。

B 組：TFA 組(SybronEndo,Orange,CA)，預(yù)備順序如下：TFA 專用馬達(dá)(Elements Motor,SybronEndo)，依次使用20#/0.04、25#/0.06，均到達(dá)工作長(zhǎng)度。各組根管預(yù)備參數(shù)如表1 所示。

表1 根管機(jī)械預(yù)備參數(shù)

每套銼使用5 次，預(yù)備5 個(gè)根管。根管預(yù)備過程中，每支銼進(jìn)入根管前均要復(fù)核工作長(zhǎng)度，固定止動(dòng)片和標(biāo)志點(diǎn)，當(dāng)銼到達(dá)工作長(zhǎng)度，立即移開，換用下一支銼，當(dāng)最后一只銼到達(dá)工作長(zhǎng)度后，根管預(yù)備完成，六組離體牙均預(yù)備至25#。

1.3.3 根管沖洗 根管預(yù)備由一名醫(yī)生完成。每更換一根銼，用27 號(hào)側(cè)方開口的沖洗器用1ml蒸餾水沖洗。沖洗器的尖端進(jìn)入根管的長(zhǎng)度比工作長(zhǎng)度短2mm，橡皮止動(dòng)片固定沖洗器針頭長(zhǎng)度，以保證每次進(jìn)入根管后，止動(dòng)片在同一位置，采用溫和的上下提拉的方式，所有沖洗過程用秒表計(jì)時(shí)，確保5s 內(nèi)1ml 沖洗液能勻速推注完，總沖洗液量5ml。

1.4 碎屑收集 操作完成，將離心管取下，將牙齒取出，用1ml 蒸餾水沖洗牙根將液體接至離心管內(nèi)，放置在70℃的恒溫箱內(nèi)4 天，按照初始稱量離心管的方法再次稱重。碎屑的量=預(yù)備后離心管的重量-預(yù)備前離心管的重量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)測(cè)量結(jié)果先進(jìn)性方差齊性檢驗(yàn)，如方差齊，則采用單因素方差分析進(jìn)行比較，如方差不齊，采用Games-Howell 兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 六種器械根尖碎屑的推出量 各組器械根管預(yù)備過程中均有根尖碎屑推出，見圖3。其中PTU 組根尖碎屑推出量最多，要顯著高于PTN、M3-L、HF、M3 和TFA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；后五種器械的根尖碎屑推出量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖3 六種器械根尖碎屑推出量比較

2.2 不同橫截面形態(tài)的器械致根尖碎屑推出量的比較 小橫截面與根管壁兩點(diǎn)接觸器械(PTN、M3-L)和中橫截面與根管壁三點(diǎn)接觸器械(HF、M3)在根管預(yù)備中碎屑推出量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表2 小橫截面器械與中橫截面器械碎屑推出量比較(g)

2.3 相同橫截面不同運(yùn)動(dòng)方式的器械致根尖碎屑推出量的比較 順時(shí)針連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)器械HF、M3 與智能化往復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)器械TFA 根尖碎屑推出量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。

表3 HF、M3 與TFA 根尖碎屑推出量比較(g)

3.討論

本研究發(fā)現(xiàn)所納入的6 種器械在根管預(yù)備過程中均有根尖碎屑推出，各種器械碎屑推出量有所不同，其中，PTU 碎屑推出量最多，其他5 種器械之間沒有顯著差異。

3.1 大橫截面器械致根尖碎屑推出量多的原因分析 本研究結(jié)果顯示，所納入器械中PTU 根尖碎屑推出量最多。原因在于首先，PTU 的器械橫截面設(shè)計(jì)為凸三角形，與其他5 組器械的等邊三角形、偏心矩形和“S”形橫截面設(shè)計(jì)相比較，器械的橫截面積增大，導(dǎo)致器械與根管壁之間的碎屑排出通道較其他五組器械小；其次，在器械設(shè)計(jì)上PTU 為變錐度器械，F(xiàn)1、F2 尖端錐度分別為0.07和0.08，較其他5 組恒定錐度器械(PTN/0.06，M3-L/0.065，HF/0.06，M3/0.06，TFA/0.06)尖端錐度大，大錐度器械會(huì)產(chǎn)生更多的牙本質(zhì)碎屑，同時(shí)器械錐度的增加會(huì)導(dǎo)致器械的柔韌性降低，與根管壁之間的碎屑排出空間減小，尤其是在碎屑易于堆積的根管根尖部，更容易將碎屑擠壓出根尖孔[8-10]；第三，在器械支數(shù)上，PTU 預(yù)備到根尖直徑25mm 時(shí)需要5 支銼(SX、S1、S2、F1、F2),器械支數(shù)明顯多于其他5 種器械，導(dǎo)致根管預(yù)備時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，而器械支數(shù)的增多和根管預(yù)備時(shí)間的延長(zhǎng)都會(huì)增加根尖碎屑推出量[11,12]。

3.2 中、小橫截面器械設(shè)計(jì)對(duì)根尖碎屑推出量的影響 本研究結(jié)果顯示，HF、M3 2 種中橫截面器械在根管預(yù)備中根尖碎屑推出量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HF、M3 橫截面均為等邊三角形，與根管壁三點(diǎn)接觸，器械尖端錐度均為0.06，預(yù)備至工作長(zhǎng)度所使用的器械的支數(shù)均為2 支，根尖碎屑推出量之間沒有顯著性差異。本研究結(jié)果還顯示，PTN、M3-L 2 種小橫截面器械在根管預(yù)備中根尖碎屑推出量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PTN 的橫截面為偏心矩形[9]，M3-L 的橫截面采用雙“S”形兩點(diǎn)式接觸設(shè)計(jì)，兩者的橫截面形態(tài)不同，但橫截面面積均較小，而且與根管壁均為兩點(diǎn)式接觸，從而減小了器械和根管壁間的接觸面積，使得器械與根管壁之間碎屑排出空間大，碎屑能更好的向根管冠方排出[4]，兩者根尖碎屑推出量無顯著性差異。

本研究結(jié)果顯示，小橫截面與根管壁兩點(diǎn)接觸器械(PTN、M3-L)和中橫截面與根管壁三點(diǎn)接觸器械(HF、M3)在根管預(yù)備中碎屑推出量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與Ustun 等[13]的研究結(jié)果相一致。而與Capar 等[8]及Kocak 等[14]的研究結(jié)果不一致，Capar 等[8]認(rèn)為PTN 在減少根尖碎屑推出方面要優(yōu)于HF，分析其原因可能是在其實(shí)驗(yàn)中80%的HF 發(fā)生了解螺旋，導(dǎo)致推出根尖的碎屑量增多；而Kocak 等[14]則認(rèn)為HF 器械特性使其在彎曲根管有更好的柔韌性，能有效的減少碎屑的產(chǎn)生，因此，HF 在減少根尖碎屑推出方面優(yōu)于PTN。由于本研究中使用的均為彎曲度小于15 度的直根管，且實(shí)驗(yàn)過程中并未發(fā)現(xiàn)HF 大量解螺旋的情況，這可能是與Capar 等[8]及Kocak 等[14]的研究結(jié)果不一致的原因。

本研究結(jié)果顯示，所納入器械中，中橫截面連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)器械HF、M3 和中橫截面往復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)TFA 3 種器械在根管預(yù)備中根尖碎屑推出量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三種器械橫截面均為等邊三角形，與根管壁三點(diǎn)接觸，器械尖端錐度均為0.06，預(yù)備至工作長(zhǎng)度所使用的器械的支數(shù)均為2 支。不同之處在于HF、M3 是連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，TFA 是智能化往復(fù)運(yùn)動(dòng)。根管預(yù)備過程中，不同的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)根尖碎屑的推出量是有影響的，大多數(shù)的研究認(rèn)同往復(fù)運(yùn)動(dòng)根尖碎屑推出量要多于連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[1,15-17]。但因本研究所納入的離體牙根管在機(jī)械預(yù)備過程中均未發(fā)生明顯阻力，故TFA 的實(shí)際運(yùn)動(dòng)模式類似于連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，因此可以解釋為什么三者之間碎屑推出量無區(qū)別[8,18]。

綜上所述，本研究納入的6 種根管預(yù)備器械在體外根管預(yù)備過程中均有根尖碎屑的推出，中、小橫截面、恒定錐度、支數(shù)少的器械在減少根尖碎屑推出方面優(yōu)于大橫截面、大錐度、多支數(shù)器械。本研究采用離體牙作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，根尖碎屑的推出量是機(jī)械預(yù)備和沖洗的綜合結(jié)果，碎屑稱量所使用的精密天平也可能容易受到外界因素的干擾，故本研究?jī)H對(duì)器械設(shè)計(jì)致根尖碎屑推出的影響進(jìn)行了初步探討。在臨床操作中，為了減少碎屑推出根尖孔，應(yīng)盡量選擇支數(shù)少，銼尖錐度小、橫截面小的鎳鈦器械?，F(xiàn)代根管治療是通過機(jī)械預(yù)備和化學(xué)消毒共同完成清創(chuàng)任務(wù)，只有嚴(yán)格遵循操作原則，規(guī)范實(shí)施技術(shù)步驟，才能使根管治療達(dá)到良好效果。