黑煒翔，歐譯天，楊宗盛，覃桂錦，李海丹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明）

1 病例摘要

患者女，66歲，因排尿時伴糞渣樣物3月入院。患者于3月前排尿時見糞渣樣物，伴尿頻、尿急，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以泌尿道感染治療后療效不佳，遂至我院就診。體格檢查：腹部及肛門指檢無異常，術(shù)前行CT、膀胱造影均未見明顯造影劑外漏，結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)漏口。鋇灌腸大腸造影提示乙狀結(jié)腸-膀胱瘺征象（圖1）。術(shù)前膀胱鏡檢可見膀胱左側(cè)后壁一大小約0.5cm×0.5cm漏口，伴黃色糞渣樣物流出（圖2）。尿培養(yǎng)提示大腸埃希氏菌感染。術(shù)前充分抗感染，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中探查可見膀胱左側(cè)后壁與乙狀結(jié)腸粘連，周圍粘膜組織炎性水腫，充分分離乙狀結(jié)腸膀胱粘連部位、確定瘺口后行乙狀結(jié)腸部分切除端端吻合術(shù)、膀胱部分切除術(shù)。手術(shù)時長約5小時，術(shù)中出血約100毫升。術(shù)后病檢：乙狀結(jié)腸、膀胱壁慢性化膿性炎（圖3）。術(shù)后4天拔出肛管，7天進(jìn)流質(zhì)飲食，21天拔出尿管后尿色清亮。術(shù)后隨訪3月大小便無異常。

2 討論

乙狀結(jié)腸-膀胱瘺在臨床中罕見，國內(nèi)外少有學(xué)者報道。本病多發(fā)于老年患者，男女發(fā)病率比例約為3～5:1[1]，臨床上可表現(xiàn)為糞尿、氣尿、血尿、頑固性泌尿道感染，部分患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀[2]。引起乙狀結(jié)腸膀胱瘺的病因很多，大體可分為先天性、創(chuàng)傷性、腫瘤性、炎性及其他因素5類[3]。Liu等學(xué)者曾對12年間收治的41例結(jié)腸膀胱瘺患者的病因進(jìn)行分析，其中92.7%的結(jié)腸膀胱瘺形成原因并發(fā)于結(jié)腸惡性腫瘤，4.9%并發(fā)于結(jié)腸憩室炎，2.4%并發(fā)于醫(yī)源性損傷[4]。其中腸道惡性腫瘤為病因患者以糞尿居多，腸道炎性疾病患者（Crohn病、結(jié)腸憩室炎等）通常以氣尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，同時二者皆可伴有泌尿道感染、血尿等癥狀。本例患者手術(shù)切除乙狀結(jié)腸及膀胱病理組織學(xué)檢查提示炎性改變，進(jìn)一步明確診斷為炎性乙狀結(jié)腸-膀胱瘺。

乙狀結(jié)腸-膀胱瘺診斷的常用方法包括CT、鋇劑灌腸檢查、膀胱鏡檢、結(jié)腸鏡以及膀胱造影等檢查。CT作為診斷本病最有價值的無創(chuàng)檢查，文獻(xiàn)報道診斷準(zhǔn)確性約為60-100%[5]，常見表現(xiàn)包括膀胱內(nèi)積氣、局部膀胱壁增厚、膀胱外腫塊等，其中膀胱內(nèi)積氣是腸膀胱瘺的特異性影像學(xué)表現(xiàn)[6]。而當(dāng)瘺口較小，CT無法確診時，可借助鋇劑灌腸造影和膀胱造影通過提高結(jié)腸以及膀胱內(nèi)壓力來觀察瘺口。結(jié)腸鏡及膀胱鏡檢查作為有創(chuàng)檢查，雖然在檢查過程中僅可發(fā)現(xiàn)粘膜水腫、紅斑、糜爛、滲出等非特異性改變，但可直視下觀察腸管及膀胱內(nèi)的病變范圍，尤其對于結(jié)腸腫瘤的確診有重要意義。本例患者CT未檢出明確瘺口位置，而結(jié)合鋇劑灌腸造影及膀胱鏡檢查可明確瘺口大小及位置，上述檢查聯(lián)合確可提高本病的確診率。

手術(shù)治療是乙狀結(jié)腸膀胱瘺的主要治療方式。手術(shù)術(shù)式包括膀胱部分切除術(shù)、乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)、瘺管切除等術(shù)式，其目的是關(guān)閉瘺口，消除癥狀和去除病因。關(guān)于乙狀結(jié)腸部分切除行一期吻合，隨著手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理和麻醉的進(jìn)步，目前在結(jié)腸癌患者中行急診手術(shù)具有較高的安全性，與二期手術(shù)相比并不增加手術(shù)的并發(fā)癥，且可減輕患者精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。對于乙狀結(jié)腸膀胱瘺，在術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上行一期吻合是安全有效的。本例患者控制感染并充分腸道準(zhǔn)備后手術(shù)切除病變腸管，并行一期吻合，同時行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)腸吻合口瘺、尿瘺等并發(fā)癥，手術(shù)效果良好。

圖1 鋇灌腸大腸造影

圖2 膀胱鏡下的膀胱瘺口

圖3 光鏡下的乙狀結(jié)腸和膀胱壁