閆峰

（湖北省襄陽(yáng)市谷城縣中醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng)）

0 引言

現(xiàn)階段，終末期腎臟病患者數(shù)量與日俱增，每年所涌現(xiàn)出的在諸多終末期腎臟病患者生存中扮演著至關(guān)重要的角色，其中，血管通路也得到了人們的高度重視和關(guān)注。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF），已經(jīng)被推選為首選的血管通路，對(duì)于維持血液透析患者生存發(fā)展具有極大的幫助。諸多血液透析患者借助自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，以此來(lái)作為血管通路。成熟有功能的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其使用壽命比較長(zhǎng)，而且可以有效預(yù)防并發(fā)癥，病死率比較低，與其他血管通路如中心靜脈置管相比具有極大的差異性。但是，至少有20%的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺很難發(fā)育成熟為血管通路[1]，這對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在終末期腎臟病患者透析治療中的應(yīng)用效果產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。因此，必須要對(duì)血液透析患者AVF成熟的影響因素進(jìn)行充分了解。為此本文主要針對(duì)AVF成熟的影響因素展開(kāi)探討,將高危人群篩查并識(shí)別出來(lái)，制定出可行的干預(yù)、預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究選取我院120例終末期腎臟病患者作為研究對(duì)象，在納入標(biāo)準(zhǔn)中，主要包括年齡在18歲以上、內(nèi)瘺術(shù)后存活在1年以上的患者。所有患者均知情本次研究，并簽署知情同意書(shū)。如果患者在內(nèi)瘺術(shù)后失訪、治療依從性嚴(yán)重缺失、透析不規(guī)律、中重度心力衰竭、內(nèi)瘺側(cè)肢體癱瘓等，應(yīng)予以排除，而且如果患者內(nèi)瘺術(shù)后僅存活或＜1年的也應(yīng)予以排除。結(jié)合《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)》[2]，成熟內(nèi)瘺血管要求血流量應(yīng)保持在500mL/min以上，且靜脈直徑在5mm以上（包括5mm）。

1.2 方法

加強(qiáng)回顧性分析方法的應(yīng)用。對(duì)所有納入患者的一般資料、內(nèi)瘺成熟情況進(jìn)行收集和整理。其中，在一般資料方面，年齡、性別、病史與血管粥樣硬化相關(guān)的危險(xiǎn)因素，是終末期腎臟的重要病因，在血管粥樣硬化相關(guān)的危險(xiǎn)因素，主要包括吸煙、高血壓、糖尿病等。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，加強(qiáng)彩色多普勒超聲的應(yīng)用，以此來(lái)對(duì)吻合口以上頭靜脈血管內(nèi)徑等進(jìn)行測(cè)定，而且為內(nèi)瘺成熟情況提供一定的依據(jù)。在彩超內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)方面，頭靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張?jiān)?.4cm,血流量應(yīng)比500mL/min要高，并對(duì)患者的首次使用時(shí)一次性穿刺成功率進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“（±s）”表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用“n/%”表示，χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05，說(shuō)明差異較大，在臨床上表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

研究選取120例確診為終末期腎臟病患者，采取自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，在終末期腎臟病的病因中，糖尿病占據(jù)著首要位置，其例數(shù)為62例，占比為51.67%；其次為原發(fā)性腎小球腎炎，其例數(shù)為30，占比為25.00%。同時(shí)，男女分別為80例、40例，平均（56.65±12.5）歲。對(duì)男女性別和年齡的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，其差異并不顯著，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 影響內(nèi)瘺成熟的單因素分析

結(jié)合內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)可以了解到，內(nèi)瘺成熟率為80.00%（96/120）。其中，性別等對(duì)內(nèi)瘺成熟并不顯著，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。確診合并糖尿病的患者為75例，內(nèi)瘺成熟率75.56%（34/45），明顯低于無(wú)糖尿病患者的82.67% （62/75），對(duì)比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在82例合并低蛋白血癥患者中，內(nèi)瘺成熟率為76.92%（20/26），顯著低于無(wú)低蛋白血癥患者的80.85%（76/94），對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。各因素與內(nèi)瘺成熟率如表1所示。

表1 影響ESRD 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者內(nèi)瘺成熟的單因素分析

3 討論

現(xiàn)階段，慢性腎臟病的發(fā)病率越來(lái)越高，這已經(jīng)成為了不可忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。在終末期腎病患者體內(nèi)，潴留的代謝產(chǎn)物比較多，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響著患者的多系統(tǒng)、多器官功能，甚至對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生了很大的威脅?，F(xiàn)階段，在臨床治療終末期腎病過(guò)程中，血液透析得到了廣泛的應(yīng)用，以此來(lái)對(duì)患者生活質(zhì)量予以改善，并將患者生存時(shí)間提升上來(lái)。通過(guò)血管通路的構(gòu)建，可以給予血液透析強(qiáng)有力的保證，其中，自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，屬于血管通路的優(yōu)選，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在操作便捷、血流量充足等，而且也可以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如感染和血栓等。

透析患者的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，與是否可以承載血流量用于血液透析有著緊密的聯(lián)系，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟與否，已經(jīng)成為了終末期腎臟病患者生存的重要影響因素之一。在本次研究中[3]，糖尿病患者AVF的成熟率，明顯比無(wú)糖尿病患者低一些。糖尿病的出現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)一系列生物活性物質(zhì)分泌比較紊亂化，促使血管內(nèi)膜損傷，從而在管腔內(nèi)物質(zhì)沉積于管壁的影響下[4]，形成粥樣斑塊，在病程不斷進(jìn)展過(guò)程中，動(dòng)脈負(fù)性重構(gòu)，最終造成血管狹窄甚至閉塞的出現(xiàn)。因此，在臨床中，糖尿病透析患者應(yīng)提高對(duì)AVF的重視程度，有效控制其血糖。針對(duì)糖尿病ESRD患者，應(yīng)將內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理落實(shí)到位，將針對(duì)性特點(diǎn)充分體現(xiàn)出來(lái)。在臨床護(hù)理中，結(jié)合終末期腎臟病的特點(diǎn)，加強(qiáng)飲食護(hù)理指導(dǎo)，而且加強(qiáng)胰島素泵的應(yīng)用，有效控制部分患者的血糖。此外，圍手術(shù)期鈣通道阻滯劑，對(duì)于終末期腎臟病患者自體動(dòng)靜脈的內(nèi)瘺成熟也具有很大的幫助。在病人手術(shù)過(guò)程中，術(shù)前的心理疏導(dǎo)、手術(shù)過(guò)程的物理手術(shù)以及術(shù)后護(hù)理不容忽視[5]，鈣通道阻滯藥，是患者心臟和血管的重要影響因素。鈣通道阻滯藥，可以對(duì)Ca2+經(jīng)電壓依賴(lài)性鈣通道，流入細(xì)胞內(nèi)形成一定的阻滯作用，對(duì)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物予以有效控制[6]。在該類(lèi)藥物中，苯烷胺類(lèi)、二氫吡啶類(lèi)等比較常見(jiàn)，維拉帕米的應(yīng)用，可以對(duì)患者心臟的收縮性進(jìn)行更好地控制，防止對(duì)膜電位的變化和幅度造成不利影響。

相關(guān)學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，在 AVF的重要保護(hù)因素中，白蛋白發(fā)揮的作用也比較顯著。所以在本次研究中，低蛋白血癥患者的內(nèi)瘺成熟率明顯要比無(wú)低蛋白血癥的患者低一些。因此，這類(lèi)患者應(yīng)合理補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。在臨床護(hù)理中，加強(qiáng)合理的飲食管理目標(biāo)的制定，尤其在AVF圍手術(shù)期中，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況予以監(jiān)測(cè)、維持，從而促進(jìn)其內(nèi)瘺成熟。

在本次研究中，通過(guò)回顧性分析的應(yīng)用[7]，對(duì)終末期腎臟病患者AVF成熟的影響因素展開(kāi)探討[8]。在內(nèi)瘺成熟的危險(xiǎn)因素中，糖尿病、低蛋白血癥不可忽視，而且在內(nèi)瘺不成熟的高危人群的構(gòu)成中，主要包括ESRD患者合并糖尿病或低蛋白血癥[9]，所以在臨床上，應(yīng)高度重視這類(lèi)患者應(yīng)用AVF，有效治療和護(hù)理其高血糖及低蛋白血癥，從而給予促進(jìn)其內(nèi)瘺成熟一定的保障。