梅仕慶

（蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖）

0 引言

經(jīng)口氣管插管行機(jī)械輔助通氣對(duì)于危重癥患者的呼吸支持有著十分重要的意義，但由于患者自身病情危重，免疫力低下，加之藥物的影響，口腔感染幾率亦隨之升高[1]。患者口腔處于持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，唾液蒸發(fā)，同時(shí)由于吞咽受限，口腔中多余的分泌物不能及時(shí)清除清除，極易形成痰痂。細(xì)菌在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生的吲哚類(lèi)、氨胺類(lèi)物質(zhì)導(dǎo)致口臭的發(fā)生[2]。在氣管導(dǎo)管的刺激下，唾液中的蛋白水解酶活性增高，唾液中的免疫作用不能正常發(fā)揮，口腔潰瘍高發(fā)?；颊咭虼吮陡型纯?，同時(shí)也增加了護(hù)理的難度，降低了危重病人護(hù)理質(zhì)量。目前對(duì)于氣管插管患者的口腔護(hù)理沒(méi)有明確的相關(guān)指南規(guī)定，護(hù)士多采用經(jīng)驗(yàn)性做法，護(hù)理效果不甚理想。為尋找更加有效的口腔護(hù)理方法，改善患者的口腔狀況，我科對(duì)24例患者采用復(fù)方氯已定含漱液+無(wú)菌紗布口腔擦洗及沖洗的方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月至2019年8月在我科行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：留置經(jīng)口氣管插管超過(guò)72h；患者及其家屬簽署知知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：躁動(dòng)、無(wú)法配合；拒絕加入此項(xiàng)研究；凝血功能異常。采用隨機(jī)抽樣法將受試對(duì)象分為I組、Ⅱ組和Ⅲ組各24例，I組：男14例，女10例，年齡25-89歲，平均（42.28±3.24）歲。Ⅱ組：男11例，女13例，年齡32-72歲，平均（36.12±5.31）歲。Ⅲ組：男12例，女12例，年齡30-74歲，平均（39.28±6.52）歲。三組患者一般資料不具有顯著差異，兩組患者具有組間可比性。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備工作

在操作前充分評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，對(duì)于神志清楚的患者，操作前告知操作目的，取得理解與配合。抬高床頭25°-30°[3]，氣囊壓力維持在25～30cm H2O[4]，記錄插管深度，操作前吸盡氣道及口鼻腔內(nèi)分泌物。準(zhǔn)備一次性口腔護(hù)理包：內(nèi)含彎血管鉗兩把、治療碗一個(gè)、彎盤(pán)一個(gè)。另備治療巾、手電筒、壓舌板、牙墊、無(wú)菌石蠟油、50mL注射器（去針頭）、一次性吸痰管。I組準(zhǔn)備氯已定含漱液、5cm×6cm無(wú)菌紗布若干塊；Ⅱ組準(zhǔn)備氯已定含漱液、棉球若干；Ⅲ組準(zhǔn)備生理鹽水、棉球若干。

1.2.2 I組

操作者和助手分別站在患者兩側(cè)，將患者頭偏向操作者側(cè)，頜下墊治療巾、放置彎盤(pán)。助手去除牙墊，將氣管插管移至患者對(duì)側(cè)嘴角固定。操作者按照口腔護(hù)理操作流程，將浸有復(fù)方氯已定含漱液的無(wú)菌紗布，兩次對(duì)折后用彎血管鉗夾緊，注意將血管鉗前端應(yīng)包裹于紗布中，依次擦洗近側(cè)的牙齒、頰部、舌面、硬腭及氣管導(dǎo)管，清除口腔內(nèi)的分泌物。同法擦洗對(duì)側(cè)。擦洗完成后，助手使用50mL注射器抽取含漱液，連接一次性吸痰管，將吸痰管探入患者口腔從高位進(jìn)行口腔沖洗，操作者在低位進(jìn)行負(fù)壓吸引，直至沖洗液澄清后方可停止。

1.2.3 Ⅱ組和Ⅲ組

按常規(guī)口腔護(hù)理方法，由助手去除牙墊，將氣管插管移至患者對(duì)側(cè)嘴角固定，操作者按步驟夾取復(fù)方氯已定含漱液棉球或生理鹽水棉球進(jìn)行擦洗。

1.2.4 操作中過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、嗆咳等癥狀，若癥狀嚴(yán)重，需暫停操作。觀察并認(rèn)真記錄患者口腔潰瘍、口腔內(nèi)痰痂及口臭的發(fā)生情況。操作完成后，需仔細(xì)確認(rèn)導(dǎo)管深度，更換牙墊，重新固定導(dǎo)管，重新測(cè)定氣囊壓力。清潔患者面部，用石蠟油潤(rùn)唇，按需取舒適臥位。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料對(duì)比方法采用χ2檢驗(yàn)，使用（n，%）進(jìn)行表示；計(jì)量資料組間對(duì)比方法采用t檢驗(yàn)，使用均數(shù)±平均數(shù)（±s）表示；以0.05作為檢驗(yàn)的水準(zhǔn)，可信區(qū)間范圍是95%，當(dāng)P＜0.05時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

I組患者口臭發(fā)生率低于Ⅱ組（P＜0.05），口腔內(nèi)痰痂發(fā)生率明顯低于Ⅱ組（P＜0.01），在應(yīng)用復(fù)方氯已定含漱液的前提下，使用沖洗+無(wú)菌紗布擦洗法能夠明顯減少口腔內(nèi)痰痂，降低口臭發(fā)生率。見(jiàn)表1 。

表1 I組、Ⅱ組效果比較

I組口腔潰瘍、口腔內(nèi)痰痂、口臭發(fā)生率均明顯低于Ⅲ組（P＜0.01），采用復(fù)方氯已定含漱液+無(wú)菌紗布進(jìn)行口腔擦洗及沖洗較之常規(guī)口腔護(hù)理法能夠顯著降低口腔并發(fā)癥的發(fā)生率。見(jiàn)表2。

表2 I組、Ⅲ組效果比較

Ⅱ組口腔潰瘍、口臭發(fā)生率均低于Ⅲ組（P＜0.05），復(fù)方氯已定含漱液能夠降低口腔潰瘍及口臭的發(fā)生率。見(jiàn)表3。

表3 Ⅱ組、Ⅲ組效果比較

3 討論

3.1 經(jīng)口氣管插管患者由于機(jī)體抵抗力低下唾液分泌減少，不能經(jīng)口進(jìn)食，易造成口腔環(huán)境改變。由于患者口腔易干燥，口唇及口腔內(nèi)分泌物附著牢固，清除困難，且由于氣管插管的阻擋，清潔不到位導(dǎo)致分泌物殘留和牙表面的污垢不斷累計(jì)而產(chǎn)生口臭、口腔感染等[5]。在傳統(tǒng)擦拭法中，浸濕后的棉球表面光滑、柔軟，與牙齒、舌面等部位之間摩擦力小，不易帶出口腔內(nèi)干結(jié)的痰痂及污垢，不能有效清除齒縫、齒齦接觸處的牙菌斑、氣管導(dǎo)管或牙墊上的分泌物。而無(wú)菌紗布表面較棉球粗糙，摩擦力、接觸面積更大，能更好地清除口腔內(nèi)的分泌物，與宋秀嬋等[6-8]研究結(jié)果相一致。應(yīng)用注射器連接吸痰管進(jìn)行口腔沖洗，能動(dòng)態(tài)調(diào)整沖洗方向，控制沖洗液量，在一定程度上可以清除牙菌斑、清潔到棉球或紗布所不能到達(dá)的部位，減少擦拭刺激引起的嗆咳與不適。采用口腔內(nèi)紗布擦洗的方式使得分泌物松動(dòng)，部分沒(méi)有清除干凈的污物再通過(guò)沖洗的方法吸出，確保了口腔清潔更加徹底。

3.2 臨床上用于口腔護(hù)理的溶液多種多樣，有生理鹽水、氯己定、雙氧水、替硝唑、呋喃西林、碳酸氫鈉等等。我院目前主要采用復(fù)方氯已定含漱液、生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理。生理鹽水的殺菌效果較弱，操作后水分蒸發(fā)快，口腔粘膜上留下高滲性結(jié)晶導(dǎo)致患者口腔干燥、分泌物干結(jié)，患者感到口干不適，分泌物難以清除，不利于保持患者口腔清潔。復(fù)方氯己定含漱液的主要成分為甲硝唑、葡萄糖酸氯己定、薄荷、甘油等。甲硝唑是一種抗厭氧菌和抗原蟲(chóng)藥物，主要用于治療或預(yù)防由厭氧菌引起的系統(tǒng)或局部感染；氯己定作為一種廣譜的抗菌藥物，抑菌作用可以維持 6h 左右。同時(shí)，還可以中和由于胃內(nèi)容物反流造成的口咽部的酸性環(huán)境，從而抑制病原微生物在口咽部的定植[9]。薄荷作用于口腔粘膜，口感清涼，氣味芳香，患者容易接受，能夠起到清新口氣、去除口臭的作用。

3.3 需要注意的是，為經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理存在一定的管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)，因此，在操作前應(yīng)充分評(píng)估患者的情況，清醒患者應(yīng)做好解釋工作，取得配合；對(duì)于意識(shí)不清的患者，應(yīng)在病情相對(duì)穩(wěn)定的前提下進(jìn)行操作，兩人配合。操作前后均應(yīng)使用氣囊測(cè)壓表檢查氣囊壓力，避免操作時(shí)患者因刺激出現(xiàn)嗆咳、誤吸，誘發(fā)和加重 VAP 的發(fā)生。操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，操作時(shí)長(zhǎng)應(yīng)以患者是否能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)嗆咳，躁動(dòng)明顯，血氧飽和度下降等狀況時(shí)，應(yīng)立即停止操作。

4 總結(jié)

綜上所述，采用復(fù)方氯已定含漱液+無(wú)菌紗布口腔擦洗及沖洗的方法為經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，能夠明顯減少患者口腔內(nèi)痰痂形成，降低口腔潰瘍及口臭的發(fā)生率。即使單純使用復(fù)方氯已定含漱液棉球進(jìn)行口腔護(hù)理，其效果也優(yōu)于生理鹽水棉球。應(yīng)予臨床推廣使用。