董麗娟，余健，尼吉，青強(qiáng)揚(yáng)

（1.林芝市人民醫(yī)院，西藏 林芝；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

品管圈可以由相同或相近的工作場所人員自發(fā)組成一個(gè)小型圈體，除此之外，還可以是互補(bǔ)的工作場所人員。品管圈根據(jù)企業(yè)經(jīng)營戰(zhàn)略與現(xiàn)場問題進(jìn)行集中討論，按照一定的活動(dòng)流程與秩序進(jìn)行改進(jìn)質(zhì)量活動(dòng)，中心靜脈導(dǎo)管（CVC）適用于化療、胃腸外營養(yǎng)、輸注血制品、快速大量補(bǔ)液、血漿置換、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、反復(fù)抽取血樣及評(píng)估療效等[1]，但CVC并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中導(dǎo)管堵塞是最常見并發(fā)癥之一；據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：高原地區(qū)具有一定的地域特征，常常會(huì)使患者出現(xiàn)缺氧、高壓等病癥，這也就導(dǎo)致患者的凝血相關(guān)指標(biāo)及血常規(guī)與生活在平原地區(qū)的患者產(chǎn)生較大差異，由于凝血相關(guān)指標(biāo)與血常規(guī)的異?，F(xiàn)象，患者術(shù)后創(chuàng)傷及應(yīng)激后會(huì)使血液高凝狀態(tài)加劇，增加術(shù)后血栓性事件的發(fā)生。由此，對(duì)于高原地區(qū)中心靜脈導(dǎo)管堵管率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，為降低堵管發(fā)生率，本研究以“降低高原地區(qū)中心靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽取西藏自治區(qū)林芝市人民醫(yī)院外二科活動(dòng)前（2018年9-10月）及活動(dòng)后（2018年11-12月）的中心靜脈導(dǎo)管例數(shù)，作為品管圈活動(dòng)的數(shù)據(jù)，比較活動(dòng)前后降低導(dǎo)管堵管率的幅度差異。

1.2 方法

1.2.1 組圈

組建西藏自治區(qū)林芝市人民醫(yī)院外二科護(hù)理人員，有11人是個(gè)人自愿報(bào)名而成立的品管圈小組，以投票方式選定圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，取圈名為“藍(lán)依圈”?！八{(lán)依”即“藍(lán)衣”意指身穿藍(lán)色護(hù)士服的白衣天使，又寓意在蔚藍(lán)天空下，白衣天使為患者鑄造健康溫馨的港灣。

1.2.2 主題的選定

在科室工作過程中，圈員們列出了4個(gè)主要問題，并針對(duì)這4個(gè)問題集思廣益，對(duì)其可行性、圈能力、迫切性與上級(jí)政策4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行打分，打分應(yīng)用531評(píng)分法，最終“降低高原地區(qū)中心靜脈導(dǎo)管堵管率”成為評(píng)分最高問題，并將其設(shè)定為本次主題。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃

為工作流程制定甘特圖[3]，根據(jù)活動(dòng)流程進(jìn)行分層，在進(jìn)行每一層次的活動(dòng)前，在預(yù)定進(jìn)度上劃上“計(jì)劃線”，每完成一項(xiàng)工作項(xiàng)目，就以實(shí)線劃上“實(shí)施線”，這種做法有助于圈員控制工作進(jìn)度，根據(jù)工作進(jìn)度完善工作方案，保證工作項(xiàng)目順利完成。

1.2.4 現(xiàn)況把握

收集2018年9-10月間所有堵管例數(shù)，管道數(shù)17例，堵管數(shù)12例，留置總天數(shù)122天，堵管率9.83%。在此期間，每個(gè)患者中心靜脈導(dǎo)管均為3腔或2腔，若有1例導(dǎo)管中有一腔堵管則為1例中心靜脈堵管，導(dǎo)管堵管的原因，有“護(hù)理因素”（占50.00%）、“藥物因素”（占 25.00%）、“導(dǎo)管因素”（占 16.70%）、“病人因素”（占8.30%）和“其他”。通過查驗(yàn)表、繪制柏拉圖、“八二法”等措施可以看出“護(hù)理因素”與“藥物因素”是堵管的主要原因，并以這兩個(gè)原因作為活動(dòng)改善重點(diǎn)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定

圈能力的構(gòu)成為工作年資、學(xué)歷改善能力、主體改善能力三個(gè)部分，所占比例為3：3：4；本次活動(dòng)的圈能力計(jì)算方式為：圈能力=12名圈員打分的平均分*100%，根據(jù)此公式可計(jì)算出58.4×100%=58.4%，則本次活動(dòng)的圈能力為58.4%。

本次活動(dòng)的現(xiàn)況值為9.83%，圈能力為0.584，改善重點(diǎn)為0.75，根據(jù)目標(biāo)值的計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*圈能力*改善重點(diǎn)）可得，目標(biāo)值為5.53%。得出堵管例數(shù)由活動(dòng)前的9.83%降低至改善后的 5.53%，下降幅度為4.3%。

1.2.6 解析

通過“頭腦風(fēng)暴”法，尋找發(fā)生堵管的原因，做成特性要因圖（魚骨圖）（見圖1）。

從人、法、物、環(huán)四個(gè)方面分析，尋找其原因，利用 5 W1H 法，最后整理過濾出真正的“主因”。導(dǎo)致堵管的主要原因，有對(duì)“操作不規(guī)范”“護(hù)理流程不規(guī)范”“培訓(xùn)考核不到位”“、操作不當(dāng)”“沖封管不規(guī)范”“、未制定CVC護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”、“未明確沖封管時(shí)間”。

1.2.7 真因驗(yàn)證

通過對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查交流與現(xiàn)場考察，以及數(shù)據(jù)的再次收集分析，得出“科室無專管人，未引起重視”“、無針對(duì)CVC護(hù)理的培訓(xùn)考核”“、科室無正壓接頭，操作不規(guī)范”“、操作流程中未規(guī)范沖封管時(shí)間，術(shù)后患者或轉(zhuǎn)入患者交接班不規(guī)范”“、新護(hù)士多、理論及經(jīng)驗(yàn)不足”為真因。

1.2.8 對(duì)策擬定

針對(duì)以上得到的5條真因，圈員們要對(duì)其提出相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)策需符合可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三個(gè)特點(diǎn)，并由圈員們對(duì)其打分，總分為105分，按照80/20法則，總分大于84分則要實(shí)行對(duì)策，總分在84分以下便不予考慮。經(jīng)整合后，共選出5個(gè)對(duì)策，分別為（1）成立靜脈小組，確定組長為專管人員并制定小組成員的工作職責(zé)；（2）制定CVC護(hù)理操作的培訓(xùn)考核計(jì)劃并實(shí)施；（3）購置正壓接頭并進(jìn)行操作培訓(xùn)；（4）規(guī)范更新操作流程，制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；（5）對(duì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理流程進(jìn)行理論培訓(xùn)及考核。

1.2.9 實(shí)施

針對(duì)以上5條真因，針對(duì)以上得到的5條真因，圈員們要對(duì)其提出相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)策需符合可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三個(gè)特點(diǎn)，并由圈員們對(duì)其打分，總分為105分，按照80/20法則，總分大于84分則要實(shí)行對(duì)策，總分在84分以下便不予考慮。經(jīng)整合后，共選出5個(gè)對(duì)策；

（1）成立科室靜脈治療小組，確定組長以及組員具體分工；制定靜療小組年度工作計(jì)劃及目標(biāo)。

（2）制定科室CVC培訓(xùn)考核計(jì)劃及CVC沖封管流程以及維護(hù)流程評(píng)分表，并對(duì)科室全部護(hù)理人員進(jìn)行筆試考核，做到人人過關(guān)。

（3）對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行正壓接頭理論以及操作培訓(xùn)；購置正壓接頭；對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行理論及操作考核。

（4）規(guī)范更新CVC的交接、沖封管及維護(hù)；制定CVC護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，熟知流程標(biāo)準(zhǔn)。

（5）對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行CVC理論知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行CVC理論試卷考核，并做到人人過關(guān)為止。

圖1 QCC 活動(dòng)前深靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生的原因分析魚骨圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中涉及所有的數(shù)據(jù)資料均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用平均差±方差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組差異較為顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 目標(biāo)達(dá)成率

通過收集QCC活動(dòng)后（2018年11-12月間）深靜脈導(dǎo)管的堵管例數(shù)，管道數(shù)17例，堵管數(shù)6例，留置總天數(shù)145天，堵管率4.13%。QCC活動(dòng)后的效果較為明顯。計(jì)算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，即目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（活動(dòng)后-活動(dòng)前）/（目標(biāo)值-活動(dòng)前）×100%=（9.83%-4.13%）/（9.83%-5.53%）×100%=132%。

表1 改善前后發(fā)生堵管情況比較

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化

標(biāo)準(zhǔn)一：（1）建立完善靜脈輸液管理制度；（2）規(guī)范外周靜脈輸液流程，提高護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全；（3）規(guī)范中心靜脈輸液流程，提高護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全；（4）有計(jì)劃地對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)；（5）開展護(hù)理科研工作。

標(biāo)準(zhǔn)二：（一）內(nèi)容：（1）明確CVC護(hù)理操作流程及標(biāo)準(zhǔn)，保證操作正確有效進(jìn)行；（2）病人床頭設(shè)有《中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理單》，班班交接并記錄；（3）規(guī)范操作內(nèi)容，每個(gè)護(hù)士均應(yīng)知曉正確沖封管的方法。（二）考核：（1）護(hù)士長定期檢查執(zhí)行情況，提高執(zhí)行力；（2）對(duì)制度落實(shí)不佳者，在科室內(nèi)差錯(cuò)登記本上記錄，并加強(qiáng)培訓(xùn)。

標(biāo)準(zhǔn)三：（1）新進(jìn)人員到崗后由帶教老師負(fù)責(zé)完成CVC護(hù)理操作的規(guī)范培訓(xùn)。（2）低年資護(hù)理人員由科內(nèi)指定高年資護(hù)士負(fù)責(zé)操作的規(guī)范培訓(xùn)。（3）其他人員每半年進(jìn)行一次操作規(guī)范培訓(xùn)及考核。（4）考核：培訓(xùn)結(jié)束后，由護(hù)士長或科內(nèi)總代教進(jìn)行考核，并記錄成績。

3 討論

在臨床上，中心靜脈導(dǎo)管堵管是只管期間常見的護(hù)理問題，護(hù)理操作不規(guī)范是其發(fā)生的原因之一，在臨床上采取有效的護(hù)理干預(yù)，能有效減少堵管的發(fā)生率，具有重要的臨床意義[4]。相對(duì)于其他地區(qū)，高原地區(qū)對(duì)CVC堵管的報(bào)道較少，本次研究以開展品管圈作為主題活動(dòng)，有效找出高原地區(qū)造成堵管的真因，并據(jù)此制定相關(guān)的對(duì)策，根據(jù)其流程與標(biāo)準(zhǔn)將相關(guān)資料匯總成冊(cè)，有效控制中心靜脈置管堵管的發(fā)生率，進(jìn)一步表明QCC活動(dòng)對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量是有效的。

目前西藏及林芝地區(qū)關(guān)于開展品管圈活動(dòng)報(bào)道相對(duì)較少，我院于2018年才開展第一次護(hù)理QCC活動(dòng)，而QCC對(duì)深化質(zhì)量管理而言，具有關(guān)鍵性作用，作為一種質(zhì)控管理手段，能有效提升護(hù)理效益、降低護(hù)理成本。各品管圈圈員根據(jù)工作開展前設(shè)定的步驟[5-6]，循序漸進(jìn)，充分發(fā)揮圈的優(yōu)勢(shì)，有利于提高圈員解決問題的能力，調(diào)節(jié)圈內(nèi)氣氛，對(duì)圈員的責(zé)任心與自信心也有一定的作用，團(tuán)隊(duì)凝聚力的增強(qiáng)，有助于提升整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。但 QCC 活動(dòng)只是一個(gè)質(zhì)量管理工具，并不是開展QCC，護(hù)理質(zhì)量就沒有問題了，把 QCC 活動(dòng)與其他管理方法相結(jié)合，才能更好的促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。