楊方璇，朱曉萍

（1.貴州省醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，貴州 貴陽(yáng)；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院貴州省兒童醫(yī)學(xué)中心，貴州 貴陽(yáng)）

0 引言

患兒以“膽堿酯酶降低原因”收治入院，入院后從最常見引起膽堿酯酶降低的疾病，有機(jī)磷中毒和感染入手。通過繼續(xù)觀察患兒臨床表現(xiàn)、碘解磷定診斷性治療及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均不支持。最后通過基因檢測(cè)證明為先天性丁酰膽堿酯酶缺乏，BuCHE（NM_000055）基因復(fù)合雜合突變。

1 病例資料

男性患兒，7歲，因“發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶異常4天”于2019年1月入院?；純阂蚋篂a、發(fā)熱，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝功能檢查，結(jié)果提示：膽堿酯酶12 U/L。其后連續(xù)兩日復(fù)查膽堿酯酶分別為 5 U/L、4 U/L，后轉(zhuǎn)診我院進(jìn)一步治療。入院后查體：體重23kg，身高 126cm，生命體征平穩(wěn)，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。未見有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)。家屬提供有空氣清新劑接觸史，接觸時(shí)間長(zhǎng)、接觸程度弱，否認(rèn)毒物接觸史。入院后行肝功能檢查提示：膽堿酯酶171.00 U/L。完善血、尿、便常規(guī)、超敏C-反應(yīng)蛋白、肝炎甲乙丙丁戊、心肌酶全套、心肌標(biāo)志物等及心電圖檢查未見明顯異常。予碘解磷定診斷性治療后，復(fù)查膽堿酯酶未見上升。再次追問病史，患兒家屬提供，2017年9月行“腺樣體摘除術(shù)”時(shí)曾行肝功能檢查，膽堿酯酶為 216 U/L。由此考慮引起膽堿酯酶低原因?yàn)橄忍爝z傳性，后行患兒父母及患兒丁酰膽堿酯酶（Butyrylcholineesterase，BuChE）基因檢測(cè)，結(jié)果如下：

BuCHE(NM_000055)

2 討論

膽堿酯酶在體內(nèi)以多種同工酶形式存在，一般可分為兩種：即乙酰膽堿酯酶或真性膽堿酯酶（Acetylcholine，AChE），丁酰膽堿酯酶或假性膽堿酯酶。主要通過水解底物速度、水解底物的專一性、組織內(nèi)分布特點(diǎn)和對(duì)抑制物靈敏度等方面區(qū)分。

AChE是生物神經(jīng)傳導(dǎo)活動(dòng)中的一種關(guān)鍵性的酶，主要存在于大腦及骨骼肌中。在膽堿能突觸間隙，通過水解從乙酰膽堿受體分離和釋放出來的乙酰膽堿為乙酸和膽堿，從而終止神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞[1]。BuChE在人體內(nèi)廣泛分布，主要分布于血清及肝臟中，是血清中膽堿酯酶的主要來源，少量存在于腦組織和肌肉組織中。BuChE生理功能尚未明確，在體內(nèi)代謝作用主要水解各種不同的膽堿酯生成膽堿與羧酸，分解ACh的能力弱，但在水解酯類局部麻醉藥、肌肉松弛藥、和對(duì)對(duì)氨基苯甲酸及其衍生物起重要作用[2]。

膽堿酯酶是一類絲氨酸水解酶，是由肝臟合成的糖蛋白。參與構(gòu)成人體血漿中膽堿酯酶的主要是BuChE，極少部分由AChE構(gòu)成。臨床中，主要通過監(jiān)測(cè)血清中BuChE的變化來反映疾病的狀態(tài)。嚴(yán)重細(xì)菌感染后乙酰膽堿水平會(huì)明顯下降[3]。病情越重，器官損傷越嚴(yán)重，乙酰膽堿水平降低的程度越高。有研究表明，測(cè)定體內(nèi)膽堿酯酶水平對(duì)危重癥疾病病情的識(shí)別及預(yù)后均有判斷作用[4]。在疾病過程中，膽堿酯酶降低是一種機(jī)體自我保護(hù)，通過膽堿酯酶的降低以有效地阻止炎癥因子的產(chǎn)生[5]。臨床上，使用皮質(zhì)醇、嗎啡、巴比妥、奎寧等藥物也會(huì)造成血清膽堿酯酶活性下降，造成體內(nèi)乙酰膽堿大量堆積，而產(chǎn)生煙堿樣、毒蕈樣等膽堿過剩的中毒癥狀[6]。遺傳性BuChE缺乏是常染色體遺傳。人血清BuChE基因組位于3號(hào)染色體（3q26.1-q26.2），為單拷貝基因，由四個(gè)外顯子和三個(gè)內(nèi)含子組成。四個(gè)外顯子中，2、3、4外顯子含有編碼序列[7]。近年來BuChE及其多態(tài)性的研究，主要圍繞在遺傳性BuChE的缺乏及BuChE-K變異[8]。

BuChE的測(cè)定廣泛應(yīng)用于臨床，是監(jiān)測(cè)肝功能和有機(jī)磷殺蟲劑中毒的常用指標(biāo)。隨著臨床應(yīng)用的研究不斷深入，在各個(gè)領(lǐng)域有了拓展。研究表明，肝癌、肝硬化等疾病造成的肝纖維組織大量增生及肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞的現(xiàn)象，會(huì)降低血清膽堿酯酶的活性。通過監(jiān)測(cè)血清膽堿酯酶活性，可以判斷肝纖維化及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的程度[9]，且該酶出現(xiàn)下降的時(shí)間較臨床上常用檢測(cè)肝功能受損指標(biāo)的白蛋白更早[10]。近年來，BuChE在神經(jīng)性疾病領(lǐng)域的研究和應(yīng)用越來越廣闊。在阿爾茨海默病的發(fā)病與進(jìn)展過程中，丁酰膽堿酯酶的含量、活性和表達(dá)部位均有所改變，增殖的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞可以分泌丁酰膽堿酯酶，且丁酰膽堿酯酶是阿爾茨海默病的典型病理改變?chǔ)?淀粉樣蛋白沉積的重要環(huán)節(jié)[11]。Sultan Darvesh等證明了多發(fā)性硬化癥與BuChE活性變化密切相關(guān)[12]。通過對(duì)精神分裂癥患者血清BuChE活性水平監(jiān)測(cè)，表明精神分裂癥患者的血漿BuChE水平比健康人群明顯升高[13]。此外，BuChE在惡性腫瘤性疾病的診治方面也有重要意義。近年來許多國(guó)內(nèi)外研究顯示BuChE降低與某些惡性腫瘤有明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系。急性白血病患兒初診期BuChE水平明顯下降，而完全緩解期與正常對(duì)照人群無明顯差異[14]。血清BuChE活性在前列腺癌及發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后均比正常對(duì)照組明顯降低[15]。其活性與惡性腫瘤的發(fā)生、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后關(guān)系密切[16-18]。

通過本例報(bào)告，膽堿酯酶降低病因多為肝功能損害、有機(jī)磷中毒，先天性膽堿脂酶缺乏癥臨床極少見，通過相應(yīng)的檢查仍不能明確診斷時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)拓寬診治思路，考慮到先天性原因，避免誤診誤治。此外，膽堿酯酶的缺乏是導(dǎo)致全麻手術(shù)過程中使用麻醉藥物后發(fā)生呼吸暫停時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因。在行全麻手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行肝功能檢測(cè)，如遇膽堿酯酶極度降低者，應(yīng)考慮先天性原因，避免因膽堿酯酶缺乏導(dǎo)致全麻手術(shù)后呼吸暫停時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。