田新，李林澤

（河北省保定市第一中心醫(yī)院西院超聲科，河北 保定）

0 引言

在惡性腫瘤中，甲狀腺癌有著較高的發(fā)病率。數(shù)據(jù)顯示：大約80%的甲狀腺癌患者屬于甲狀腺乳頭狀癌。在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中，甲狀腺結(jié)節(jié)同樣有著很高的發(fā)病率，資料表明：甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，惡性結(jié)節(jié)約占5%～6.5%。手術(shù)治療前，準(zhǔn)確評(píng)估、判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，是選擇手術(shù)方案的重要依據(jù)。特別是甲狀腺乳頭狀微小癌的早期鑒別更加重要，因?yàn)檫@種甲狀腺惡性腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極高，而且還具有多中心性。近年來，超聲的分辨率越來越高，超聲技術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣，目前來說，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢被認(rèn)為是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一線技術(shù)[1]，本研究將該技術(shù)與常規(guī)超聲檢查進(jìn)行了比較，以期為甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷提供借鑒，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

納入本次研究的180例（245個(gè)結(jié)節(jié)）甲狀腺結(jié)節(jié)患者全部選自2018年3月至2019年4月，其中男性68例、女性112例；年齡 21～74歲，平均年齡（46.87±4.42）歲；單發(fā)結(jié)節(jié)134個(gè)、多發(fā)結(jié)節(jié)111個(gè)。所有陽性結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查予以證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸部淋巴結(jié)異常腫大。②影像學(xué)檢查顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥5mm的高風(fēng)險(xiǎn)人群。③超聲檢查顯示異常聲像，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥15mm的囊實(shí)混合型結(jié)節(jié)。④甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥20mm的海綿狀結(jié)節(jié)。⑤甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑≥10mm合并縱橫比例失調(diào)、邊緣不規(guī)則、存在微小鈣化點(diǎn)，以上三項(xiàng)中≥1項(xiàng)的惡性征象。⑥自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲亢。②影像學(xué)檢查沒有顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的位置。③重大器官功能障礙。④甲狀腺全切術(shù)或者次全切術(shù)史。

1.2 方法

超聲檢查：使用TOSHIBA Aplio500超聲診斷儀，頻率設(shè)置范圍5-14MHz。取患者仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)掃描，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、內(nèi)部回聲、邊緣、結(jié)節(jié)的內(nèi)部特點(diǎn)、周圍血流數(shù)量和分布情況。

超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺：①采用線陣型探頭，頻率設(shè)置5～12MHz，意大利生產(chǎn)的 GALLINI穿刺活檢針，型號(hào)PA23/80。體位與超聲檢查相同，在超聲的引導(dǎo)下避開重要的氣管組織，如血管、食管、氣管、神經(jīng)等，探頭明確進(jìn)針的途徑。醫(yī)生手持穿刺針，沿著掃描的平面進(jìn)針，清晰的顯示針尖的位置，在針尖至甲狀腺結(jié)節(jié)中心的時(shí)候停下[2]，拔出后來回提插5～10次針芯，再撤出穿刺針。在載玻片上均勻的涂抹針管內(nèi)的組織，使用95%乙醇固定。每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)用細(xì)針穿刺2次，如果涂片后組織顆粒比較少，就再穿刺1次[3]，撤出穿刺針后，告知患者按壓止血。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]

超聲診斷陽性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①低回聲。②形態(tài)不規(guī)則。③縱橫比＞1。④微鈣化。⑤中央血管是主型或者混合型的血管。符合以上≥3項(xiàng)，則判定為超聲陽性，否則即為超聲陰性。

超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：分為惡性（具備惡性細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)）、可疑惡性（濾泡性的病變或者只有少數(shù)細(xì)胞具備惡性細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，但沒有達(dá)到惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)）、良性、涂片不滿意四種類型。前兩種判定為陽性、后兩種則為陰性。

準(zhǔn)確度=（真陽性＋真陰性）/（真陽性＋假陽性＋假陰性＋真陰性）×100%。

靈敏度=真陽性/（真陽性＋假陰性）×100%。

特異度=真陰性/（真陰性＋假陽性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種檢查方式的診斷結(jié)果比較：病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，共有245個(gè)結(jié)節(jié)，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度分別為93.06%、89.80%（220/245）；顯著高于超聲診斷84.08%、66.12%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；特異度比較，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 1。

表1 兩種檢查方式的診斷結(jié)果比較（n，%）

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)隨著吞咽的動(dòng)作而移動(dòng)，這是一種發(fā)病率較高的甲狀腺疾病，與心理壓力、生活方式、環(huán)境等多種因素有關(guān)[5-6]。如何辨別甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，對(duì)于臨床而言十分重要。高分辨率的超聲技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，具有無創(chuàng)、無痛、費(fèi)用低、重復(fù)性高等優(yōu)勢，可作為評(píng)估結(jié)節(jié)良惡性的初步檢查方式，但操作者的水平往往會(huì)給診斷結(jié)果造成很大影響[7-10]。

研究顯示[11]：無論是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺還是粗針穿刺，都具有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，但細(xì)針穿刺的出血量較少。出血部位通常在甲狀腺結(jié)節(jié)被膜外針道的周圍組織之間，主要的超聲影像學(xué)特點(diǎn)是被膜外組織回聲的減低和增厚[12-14]，如果患者的出血量大，則呈現(xiàn)不均質(zhì)的無回聲聚集。在甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺手術(shù)中，結(jié)節(jié)的血供越豐富，穿刺針道的血管越多，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)就越高。細(xì)針穿刺即使有少量出血，也不會(huì)對(duì)患者的健康狀況造成影響，而且通常術(shù)后2d之內(nèi)出血癥狀會(huì)自行消失。粗針穿刺術(shù)后，中量和大量出血的患者較多，如果出血量中等，則通常在3～5d的時(shí)間內(nèi)自愈，如果出血量較大，則需要更多的時(shí)間，出血癥狀才會(huì)自行消失，患者的疼痛感比較明顯，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。所以，在安全性方面，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺要優(yōu)于粗針穿刺。分析原因，主要是因?yàn)榇轴樀闹睆奖燃?xì)針更大，對(duì)組織學(xué)進(jìn)行穿刺時(shí)，血管和血管壁受到的損傷就會(huì)更嚴(yán)重，出血量也就更多，止血需要更長時(shí)間。細(xì)針穿刺抽吸的主要是組織學(xué)細(xì)胞，即使刺入了血管壁，也不會(huì)太嚴(yán)重的損傷機(jī)體組織，拔針后，組織的破損并不明顯，只需要片刻的壓迫止血。

超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺的優(yōu)勢是操作簡單、出血量少、安全性高、并發(fā)癥少、禁忌癥少，也是頭頸部病變最常用的診斷方式，目前更是辨識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)良性和惡性的一線技術(shù)。但這種穿刺手術(shù)也存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在兩方面：①如果甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信號(hào)豐富，那么穿刺會(huì)損傷小血管，組織學(xué)標(biāo)本中的紅細(xì)胞較多，如果結(jié)節(jié)太小，穿刺針沒有完全的刺入結(jié)節(jié)內(nèi)部，就可能對(duì)涂片質(zhì)量產(chǎn)生影響。②如果多發(fā)結(jié)節(jié)的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果和病理學(xué)結(jié)果不相符，則很可能是因?yàn)榇┐滩课缓褪中g(shù)獲取組織學(xué)標(biāo)本的部位不同所引起的[15-16]。甲狀腺結(jié)節(jié)的大小會(huì)對(duì)穿刺細(xì)胞學(xué)最終的檢查結(jié)果產(chǎn)生很大影響，如果甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑在5mm以下，這種檢查方法是否仍然有效和可靠，還需要深入研究。

本次研究結(jié)果顯示：超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺和超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的特異度分別為93.06%、91.40%，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但前者的準(zhǔn)確度為93.06%、靈敏度89.80%；顯著高于后者84.08%、66.12%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述：超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺輔助檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，值得推廣。