韓彩華，張靜一

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第989醫(yī)院，河南 平頂山）

0 引言

肛瘺是一種發(fā)病率較高的肛腸科疾病，肛門腺體感染是主要的發(fā)病原因[1]，患者常伴有反復(fù)發(fā)作的肛周膿腫、肛門潮濕瘙癢、肛周流膿等癥狀。針對復(fù)雜性肛瘺患者，手術(shù)是最有效的治療方法，低位肛瘺采用切開引流術(shù)治療，然而，肛門括約肌間溝在肛管高壓的部位，括約肌頻繁收縮，腸腔內(nèi)又存有糞便與各種病原體，所以很容易導致創(chuàng)面的局部感染，新生肉芽的生長速度緩慢，極易出現(xiàn)橋型愈合[2]。除此之外，瘺管切除術(shù)術(shù)后需要較長時間的引流，當創(chuàng)面愈合之后，肛門功能會受到一定影響，患者生活質(zhì)量較差，所以臨床推廣受到限制。保留括約肌掛線法很好的彌補了這一不足，已經(jīng)成為目前治療復(fù)雜性肛瘺的主要術(shù)式。本研究以86例復(fù)雜性肛瘺患者作為觀察對象，比較了兩種術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

參與本次研究的86例復(fù)雜性肛瘺患者全部符合《外科學》中提到的相關(guān)診斷標準[3]，入組時間開始于2018年1月，截止于2019年4月，患者第一次接受手術(shù)治療，自愿簽署知情同意書。排除單純性肛瘺、全身性疾病、妊娠哺乳期女性、嚴重并發(fā)癥。實驗組43例，男性30例、女性13例；年齡23～54歲，平均（41.82±1.74）歲；其中高位肛瘺24例、低位肛瘺19例。對照組43例，男性 31例、女性 12例；年齡 25～55歲，平均（42.63±1.82）歲；其中高位肛瘺26例、低位肛瘺17例。兩組患者的臨床資料相比，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

保留括約肌掛線法：實驗組患者在側(cè)臥位下實施手術(shù)，常規(guī)消毒，采用骶管麻醉，再進行肛門鏡檢查、美藍實驗，以確定內(nèi)口的位置，明確括約肌與肛瘺的關(guān)系，將放射狀的外口作于與內(nèi)口相互對應(yīng)的、肛緣的外側(cè)[4]，保證肛瘺的走行方向和內(nèi)口相同。持探針按照外口——內(nèi)口的方向進行檢查，并以此為中心做一個放射狀的切口，切口的起點位于齒線上方的5mm，終點位于括約肌下緣的5mm，寬度同樣也是5mm，依次切開黏膜以及肌肉，徹底搔刮感染部位。在探查高位肛瘺患者時，要把內(nèi)口當作探查的入口，朝著上方探查，一直探查至瘺管的頂端。術(shù)中需要保護好患者的外括約肌，全面探查支管以及外口，將幾個小型的切口作于上方，搔刮壞死、感染的組織，懸掛橡皮筋采用無張力的引流。術(shù)后，使用0.5%的甲硝唑溶液徹底清洗管道、創(chuàng)口，觀察創(chuàng)面的愈合情況，當創(chuàng)面的顏色變淺的時候，將引流物取出來，按時更換藥物。

瘺管切除術(shù)：對照組患者的手術(shù)體位和麻醉方法與實驗組完全相同，麻醉后，使用探針從外口通至內(nèi)口。低于低位肛瘺的患者，采用放射狀的切口；高位肛瘺者，需要用放射狀的形式切開肛門內(nèi)括約肌、外括約肌的皮下部、管道位置的表淺部分。如果患者的肛門括約肌深段被損傷，則需要用探針將橡皮筋送至肛瘺的位置進行結(jié)扎。術(shù)后，認真沖洗管道和創(chuàng)面，沖洗的溶液與實驗組相同，常規(guī)換藥，直到創(chuàng)口愈合為止。

1.3 觀察評定標準[5]

①臨床療效：治愈：創(chuàng)口完全愈合；患者的癥狀、體征全部消失。顯效：創(chuàng)口沒有完全愈合，但癥狀完全消失，體征明顯減輕。有效：創(chuàng)口還沒有愈合，但臨床癥狀、體征有很大改善。無效：沒有達到上述手術(shù)標準?？傆行?治愈率＋顯效率＋有效率。

②臨床指標：手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)傷面積；采用Wexner量表評價肛門功能，滿分4分，評分越低說明肛門功能的恢復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

實驗組、對照組的治療有效率分別達到了100.00%與97.67%，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），如表 1。

2.2 兩組患者的臨床指標比較

實驗組患者的手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)傷面積以及Wexner量表評分等各項指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表1 兩組患者的臨床療效比較（n，%）

表2 兩組患者的臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者的臨床指標比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 創(chuàng)面愈合時間（d） 創(chuàng)傷面積（cm2） Wexner評分（分）實驗組 43 35.97±6.04 12.86±3.74 21.75±5.31 2.03±0.58 1.60±0.31對照組 43 57.73±7.62 24.93±3.51 32.87±6.15 4.48±1.36 2.05±0.28 t 10.3762 11.8419 13.5731 9.6324 8.6437 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺最關(guān)鍵的步驟是術(shù)前明確內(nèi)口以及瘺管的走行途徑，尤其對于高位肛瘺患者而言，這關(guān)系到手術(shù)療效。常用的檢查手段是探針，有學者報道了通過探針確定肛瘺瘺管的走行，以及通過所羅門定律明確內(nèi)口位置的具體方法[6]。外科手術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺最有效的方式，掛線法是常規(guī)術(shù)式，原理為：通過掛線對病變部位進行機械性的切割，經(jīng)過一段時間后，切開瘺管與括約肌，最終達到避免肛門失禁的目的。但掛線法的適應(yīng)證不夠廣泛，括約肌功能比較弱的患者最適合采用這種術(shù)式，對于高位的復(fù)雜性肛瘺患者的治療效果不夠理想。

本次研究結(jié)果顯示：兩組患者的手術(shù)總療效盡管無明顯差異（P＞0.05）；但實驗組的治愈率以及肛門功能的恢復(fù)情況、各項臨床指標均要優(yōu)于對照組（P＜0.05）。分析原因，主要是保留括約肌掛線法進行了以下幾方面的改良：①患者的括約肌不會被勒斷，在有效治療肛瘺的基礎(chǔ)上保留了括約肌功能，有利于術(shù)后肛門功能的恢復(fù)；②改變了內(nèi)口的位置，減輕了內(nèi)口承受的壓力，既提高了治愈率，又能降低遠期復(fù)發(fā)率[7]；③瘺管切除術(shù)難免嚴重損傷周圍組織，術(shù)后患者容易出現(xiàn)肛門畸形、肛門移位等并發(fā)癥。保留括約肌掛線法治療只是放射狀的切開外口和瘺管支管表面，通過橡皮筋實現(xiàn)對口引流，一方面有效保護了肛周組織，另一方面又能保證充分引流，促進了瘺管閉合。

綜上所述：臨床針對復(fù)雜性肛瘺患者的治療，保留括約肌掛線法療效顯著，有利于促進患者肛門功能的恢復(fù)和創(chuàng)面的愈合，具備推廣價值。