佟曄 ，張昕宇 ，王立東

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德市中心醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

近年來，2型糖尿病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，且呈現(xiàn)低齡化、常態(tài)化發(fā)展趨勢(shì)，已經(jīng)成為威脅人類健康的重要疾病之一。高血壓是2型糖尿病的常見伴發(fā)疾病，SOWERS J R的研究表明，2型糖尿病患者高血壓發(fā)病率可達(dá)40%～60%，2型糖尿患者合并難治性高血壓的比例是非糖尿病患者的1.5～3倍[2]，其中，繼發(fā)性高血壓的比例達(dá)到5%～10%。在繼發(fā)性高血壓中，PA已成為一個(gè)重要的公共健康問題[3]，我們?cè)谂R床中也觀察到T2DM合并高血壓的患者中PA的發(fā)生率明顯高于非糖尿病人群。但對(duì)于T2DM合并PA患者的臨床特征如何，其研究鮮見。本研究收集同時(shí)期于我院內(nèi)分泌科住院的T2DM合并PA患者及T2DM合并EH患者，比較兩組患者之間的臨床差異，總結(jié)T2DM合并PA患者的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)T2DM合并PA患者的認(rèn)識(shí)，為早期診斷及治療提供依據(jù)。

1 研究資料與方法

1.1 研究對(duì)象

承德市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科2015年5月至2019年8月住院的T2DM合并PA患者82例，對(duì)照組為同期住院的T2DM合并EH患者132例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）2型糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)（符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

（2）原發(fā)性高血壓納入標(biāo)準(zhǔn)（符合中國(guó)高血壓防治指南2005年診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

（3）原發(fā)性醛固酮增多癥納入標(biāo)準(zhǔn)（符合美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2008年診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病急性并發(fā)癥或合并感染、其他類型糖尿病、痛風(fēng)、腫瘤、自身免疫性疾病、原發(fā)性腎臟疾病及繼發(fā)性高血壓患者，嚴(yán)重心臟疾病、重度貧血、甲亢、低蛋白血癥。②應(yīng)用影響RASS系統(tǒng)的藥物及病歷資料不完整的患者。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)儀器

日立 7600 全自動(dòng)生化分析儀；美國(guó)伯樂糖化血紅蛋白儀；法國(guó) ABX 公司 PENTRA 120 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀。

1.4 收集信息

一般資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病及高血壓病程。

臨床資料：肝功能；腎功能；電解質(zhì)（血清鉀、離子鎂）；入院雙上肢隨機(jī)血壓（記錄平均血壓）；24小時(shí)尿鉀；空腹血糖（FBG）；空腹胰島素（FINS）；空腹C肽；餐后2小時(shí)血糖（2hBG）；糖化血紅蛋白（HbA1C）；尿微量白蛋白（用于腎臟靶器官損害分期）；眼底照相（用于視網(wǎng)膜病變分期）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差即（±s）表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）即M（Q1,Q3）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例組和對(duì)照組患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓的病程以及高血壓的分級(jí)等基線資料（表1）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例組患者入院隨機(jī)血壓、24小時(shí)尿鉀、血肌酐均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；體質(zhì)指數(shù)、血清鉀、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白水平則低于對(duì)照組（表2）。病例組發(fā)生眼底及腎臟靶器官損害比例高于對(duì)照組（表3）。與對(duì)照組相比較，病例組空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)（HOMO-IR）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

表2 兩組患者臨床參數(shù)的比較[±s/M(Q1,Q3)]

3 討論

2型糖尿病是一類代謝性疾病，其持續(xù)的高血糖狀態(tài)引起血管和神經(jīng)病變，導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生，甚至引起死亡。臨床中，我們發(fā)現(xiàn)T2DM人群高血壓發(fā)病率遠(yuǎn)高于非2型糖尿病人群[5]，而兩者同時(shí)存在，對(duì)心腦血管的危害具有協(xié)同效應(yīng)。黃祺的研究證實(shí)，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者RASS更容易被激活[6]，EPIC-Norfolk研究表明，對(duì)高血壓合并糖尿病患者的糖化血紅蛋白及血壓的干預(yù)可以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[7]。

高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓的比例不斷升高，PA作為繼發(fā)性高血壓的重要組成部分，也是內(nèi)分泌性高血壓的第一大病因（占66.6%）[3]，在新診斷的高血壓患者中，比例達(dá)到11.2%[8]，引起了關(guān)注。PA是一種因腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮,導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑的疾病[9]。該疾病的特點(diǎn)是醛固酮自主分泌[10]，引起高血壓和氧化應(yīng)激反應(yīng)。其典型臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀，故而臨床中往往把難治性高血壓合并低血鉀的臨床表現(xiàn)，作為篩查PA的依據(jù)，而癥狀不明顯的患者容易被漏診。所以在臨床工作中，識(shí)別潛在的PA的患者尤為重要。隨著醛固酮/腎素比值（aldosterone renin ratio,ARR）的廣泛應(yīng)用，PA檢出率明顯提高[11]，并且低血鉀不再是其診斷的必要條件，這就提高了PA的篩查率。

KunitakaMurase等人對(duì)于糖尿病合并高血壓患者的研究顯示，PA患病率至少為11.3%[12]，另一項(xiàng)研究表明T2DM合并難治性高血壓中PA發(fā)病率為15.1%[13]，并且其血壓達(dá)標(biāo)率顯著低于非糖尿病人群[14]，這些研究提示T2DM人群更易合并PA，所以，對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，我們更應(yīng)該注重PA的篩查，以免延誤患者的診斷和治療。本研究旨在分析總結(jié)T2DM合并PA的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步提高對(duì)T2DM合并PA患者的認(rèn)識(shí)。

本研究結(jié)果顯示，T2DM合并PA患者的入院隨機(jī)收縮壓、舒張壓、24小時(shí)尿鉀、血肌酐均高于對(duì)照組，而血鉀水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與高永生等人的結(jié)果一致[15]，其機(jī)制為醛固酮的過量分泌導(dǎo)致水鈉潴留；醛固酮使NO生成減少,血管收縮，血管彈性降低；血管緊張素Ⅱ影響去甲腎上腺素的代謝并且提高血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，加強(qiáng)外周血管對(duì)于血容量增加的抵抗效應(yīng)[16-18]，從而引起血壓升高，故T2DM合并PA患者的血壓更難以控制。PA患者中部分合并低鉀血癥，本研究中，病例組24小時(shí)尿鉀高于對(duì)照組，血清鉀低于對(duì)照組，緣于醛固酮保鈉排鉀的作用，T2DM合并PA患者存在低鉀血癥的比例達(dá)到46.34%，而Gorden等人的研究表明PA早期患者多數(shù)血鉀正常，發(fā)展至疾病晚期時(shí)，低鉀血癥則為其典型特征。本研究中低鉀血癥發(fā)生率高于既往研究，可能原因：①對(duì)于部分癥狀不典型的PA患者未進(jìn)行篩查；②可能由于部分患者身體的特殊生理病理狀態(tài)等因素的影響；③考慮由于對(duì)疾病早期認(rèn)識(shí)的不足，收錄病例中晚期的患者更多。因此在臨床工作中，對(duì)可疑但癥狀不典型的患者，需反復(fù)多次驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組發(fā)生眼底及腎臟靶器官損害比例較高，與既往研究結(jié)果相似[4,19]，分析原因，PA患者RAAS系統(tǒng)的異常，更易發(fā)生血壓節(jié)律的紊亂，造成血管內(nèi)皮的正常結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變[5]，增加氧化應(yīng)激。故T2DM合并PA患者更容易發(fā)生微血管的損害，需提起重視。研究結(jié)果還提示，兩組患者病例組空腹血糖、HOMO-IR低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白水平，對(duì)照組高于病例組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往李東曉等人的研究認(rèn)為PA患者的糖代謝異常發(fā)生率高于EH患者，其機(jī)制為血漿醛固酮水平增高會(huì)加重胰島素代謝信號(hào)受損的程度[20-21]。但上述研究?jī)山M患者難以排除由于基線特征不一致帶來的影響。而葉菲[22]及鄧亞娟[23]的研究排除基線特征差異影響后，結(jié)果顯示PA患者的糖代謝異常的比例低于EH，考慮機(jī)制為PA對(duì)糖代謝的影響，不僅僅是與醛固酮過量相關(guān)，可能與皮質(zhì)醇的共同分泌有關(guān)[24-25]。本研究結(jié)果和既往研究結(jié)果存在出入，分析其原因可能為①本研究屬于回顧性分析，存在樣本量少、選擇性偏倚等局限性，②或者納入的兩組患者的飲食等生活方式存在差異，故餐后血糖受影響更大一些，故尚需大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，T2DM合并PA患者較T2DM合并EH患者，血壓更不易控制，更易出現(xiàn)尿鉀排泄增加及低鉀血癥，更易合并眼底、腎臟靶器官的損害，但合并肥胖的風(fēng)險(xiǎn)更低。因此，在臨床中，2型糖尿病合并高血壓的患者，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物，但血壓仍然難以控制，且早期出現(xiàn)眼底，腎臟靶器官損害，有低鉀血癥表現(xiàn)者，應(yīng)警惕PA的可能，需要常規(guī)進(jìn)行ARR的篩查，如異常應(yīng)進(jìn)一步行確診試驗(yàn)，以早期明確診斷，及時(shí)治療，預(yù)防不良后果的發(fā)生。

表3 兩組患者罹患眼底及腎臟靶器官損害的比較結(jié)果 [例數(shù)(%)]