李建寶

(廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科，福建福州350007)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上較為常見(jiàn)，是部分骨科疾病的治療首選方法，其療效已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，但是也有研究〔1〕發(fā)現(xiàn)，部分患者在接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后會(huì)出現(xiàn)髕前疼痛的情況，影響了患者對(duì)手術(shù)治療的依從性，不利于提高生活質(zhì)量。因此，在當(dāng)前臨床治療中，應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到諸多因素對(duì)患者髕前疼痛的影響，這也是目前醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的43例接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，本組患者入選時(shí)間為2018年4月-2019年6月。根據(jù)患者軀體疼痛情況將其分為髕前疼痛組與對(duì)照組。髕前疼痛組患者18例，其中男性10例，女性8例，平均(49.3±6.2)歲。對(duì)照組患者25例，男性14例，女性11例，平均(48.9±6.7)歲。兩者一般資料無(wú)明顯差異，可作比較(P＞0.05)。

1.2 方法

通過(guò)分析兩組患者的臨床資料，對(duì)各項(xiàng)影響影響因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果來(lái)判斷引起患者髕前疼痛的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用χ2值檢驗(yàn)，同時(shí)采用Logistic單因素分析方法對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素做進(jìn)一步處理，P＜0.05具有顯著性差異。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)兩組患者的基本資料進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者髕前疼痛的主要原因包括感染、功能鍛煉、常規(guī)使用止血帶等，而肥胖、年齡等不是引起患者髕前疼痛的重要因素(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 髕前疼痛相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)

同時(shí)，對(duì)相關(guān)因素做Logistic回歸檢驗(yàn)分析，對(duì)功能鍛煉、感染以及常規(guī)止血帶的使用情況以及假體不友好做分析，發(fā)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)的顯著性差異(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 相關(guān)因素的回歸分析結(jié)果

3 討論

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)〔2-3〕，膝前痛的主要原因是髕股關(guān)節(jié)高接觸應(yīng)力造成的軟骨下骨內(nèi)壓升高和并發(fā)于髕骨運(yùn)行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變。膝關(guān)節(jié)在屈伸過(guò)程中，髕骨相對(duì)于股骨滑車存在由近端向遠(yuǎn)端的縱向運(yùn)動(dòng)，由內(nèi)向外的水平運(yùn)動(dòng)及內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。股骨假體的設(shè)計(jì)要有足夠的空間來(lái)與髕骨運(yùn)動(dòng)相契合。股骨假體設(shè)計(jì)的不同會(huì)直接影響保留髕骨TKA術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率及疼痛程度，行保留髕骨TKA時(shí)應(yīng)選擇髕骨友好假體，采用髕骨不友好的假體行TKA時(shí)建議置換髕骨。同時(shí)，對(duì)于髕前疼痛患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)髂脛束靈活性的問(wèn)題，有學(xué)者在研究中認(rèn)為，髂脛束缺乏靈活性與膝前疼痛有關(guān)，這是因?yàn)轺拿勈^(guò)緊髕骨向外移的現(xiàn)象，使髕骨外側(cè)表面和股骨滑車之間產(chǎn)生異常高的壓力。這些肌肉骨骼的缺失至少在一定程度上解釋了TKA患者的疼痛原因，以及運(yùn)動(dòng)學(xué)上的差異〔4〕。也有研究發(fā)現(xiàn)，糾正股骨過(guò)度旋轉(zhuǎn)可以消除膝前部疼痛，改善髕骨軌跡〔5〕。

本文對(duì)影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響髕前疼痛的相關(guān)因素做進(jìn)一步分析，從研究結(jié)果歸納為:(1)感染。手術(shù)治療一直面臨著手術(shù)感染的影響，感染也被認(rèn)為是引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥的重要原因，而在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床治療中，該治療方法通過(guò)植入關(guān)節(jié)假體來(lái)代替已經(jīng)受損、病變的關(guān)節(jié)，手術(shù)對(duì)患者肢體創(chuàng)傷大，所以患者在術(shù)后容易出現(xiàn)紅腫熱痛等癥狀，最終引發(fā)髕前疼痛〔6〕。同時(shí)，植入的假體雖然使用了良好的抗排異材料，但是依然無(wú)法徹底避免引發(fā)人體免疫應(yīng)答機(jī)制，術(shù)后容易出現(xiàn)排異等問(wèn)題。除此之外，在外科手術(shù)治療中本身就存在引發(fā)感染的可能，術(shù)后感染發(fā)生率顯著高于其他外科手術(shù)〔7〕。(2)術(shù)中使用止血帶。在手術(shù)中，止血帶是利用物理方法，通過(guò)壓迫的方法來(lái)減少術(shù)中與術(shù)后出血，但是長(zhǎng)期使用可能會(huì)對(duì)人體組織造成損傷，這也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛的重要原因。(3)術(shù)后功能鍛煉。術(shù)后功能鍛煉是加快骨科患者術(shù)后康復(fù)的重要組成部分，科學(xué)有效的鍛煉不僅有助于強(qiáng)化骨折部位的血運(yùn)效果，而且能加快骨科病人關(guān)節(jié)生理功能的恢復(fù)，對(duì)于加快關(guān)節(jié)部位康復(fù)具有重要意義，也是降低髕前疼痛的有效手段。若患者在術(shù)后有沒(méi)有按照計(jì)劃進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，將會(huì)影響手術(shù)部位恢復(fù)，最終引發(fā)髕前疼痛等一系列嚴(yán)重問(wèn)題。(4)髕骨與假體因素。假體不友好是指患者使用假體之后出現(xiàn)排異反應(yīng)而引發(fā)的一系列病理變化。目前研究認(rèn)為，膝前疼痛的主要原因是髕骨關(guān)節(jié)高接觸應(yīng)力而引發(fā)的軟骨下骨內(nèi)壓升高以及并發(fā)于髕骨運(yùn)行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變。膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中，髕骨相對(duì)于股骨滑車存在有近端向遠(yuǎn)端縱向運(yùn)動(dòng)、由內(nèi)向外水平運(yùn)動(dòng)以及外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界所設(shè)計(jì)的髕骨假體需要確保具有足夠的空間來(lái)完成與髕骨的契合運(yùn)動(dòng)，而假體的設(shè)計(jì)也會(huì)影響患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨的疼痛發(fā)生率與疼痛程度。因此，對(duì)假體不友好、髕骨因素以及髕骨運(yùn)行軌跡不良等也是造成患者髕前疼痛的主要原因。

從以上發(fā)現(xiàn)可知，導(dǎo)致患者髕前疼痛的原因是多方面的，因此必須要發(fā)揮各方面的作用，從多個(gè)角度對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，最終減少髕前疼痛等癥狀發(fā)生率。因此，在今后的工作中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注:(1)強(qiáng)化對(duì)患者的健康宣教，詳細(xì)向患者介紹與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有關(guān)的內(nèi)容，尤其是患者術(shù)后可能出現(xiàn)的髕前疼痛進(jìn)行進(jìn)行講解，讓患者掌握髕前疼痛的原因以及危險(xiǎn)因素，做到心中有數(shù)之后，才能配合醫(yī)護(hù)人員工作主動(dòng)預(yù)防髕前疼痛發(fā)生，提高依從性〔8〕。(2)在手術(shù)治療期間合理使用止血帶，在不影響患者正常手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，適當(dāng)縮短止血帶的使用時(shí)間，避免因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間使用止血帶而影響手術(shù)部位血運(yùn)，維持下肢正常生理功能。(3)為患者制定詳細(xì)、全面的肢體鍛煉計(jì)劃，鼓勵(lì)患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)結(jié)束后，能夠根據(jù)自己的身體耐受性做床上運(yùn)動(dòng)，而隨著患者臨床癥狀改善，可以在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化患肢血運(yùn)效果；最后護(hù)理人員通過(guò)拐杖等做床下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加快患者的康復(fù)〔9〕。 (4)也有學(xué)者〔10〕通過(guò)研究認(rèn)為，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后合理使用鎮(zhèn)痛藥物也是避免髕前疼痛的有效手段，例如使用羅哌卡因等鎮(zhèn)痛藥物，此類藥物通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，進(jìn)而阻滯沿神經(jīng)纖維傳導(dǎo)過(guò)程，具有鎮(zhèn)痛與麻醉的效果，在臨床用藥用，小劑量的使用羅哌卡因等具有理想的鎮(zhèn)痛效果，也能降低患者術(shù)后疼痛發(fā)生率。

綜上所述，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素較多，臨床上需要醫(yī)師與護(hù)理人員的有效配合，通過(guò)健康宣教，合理使用麻醉藥物，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，可降低髕前疼痛的發(fā)生率，值得臨床關(guān)注。