陳智煒 吳飛翔 陳潔 王小波 唐置鴻 孟維達 韋猛 張連達 麥榮云 韋滔 蘇衡蜂 黎樂群 白濤

作者單位：530021南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科；廣西肝癌診療工程術研究中心；區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究教育部重點實驗室

早期原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）患者可通過手術、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、肝移植等獲得根治，其中肝癌根治性術被認為是最有效的治療方式［1-2］。但手術切除術后并發(fā)癥風險較大，而經(jīng)皮射頻消融可局部滅活腫瘤，尤其適合小肝癌或肝功能受損的患者，且具有微創(chuàng)、簡易、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢［3］。然而目前研究發(fā)現(xiàn)不管何種治療方式，肝癌治療后的5年復發(fā)率高達68%～96%［4］。列線圖是一種可用于預測發(fā)病、復發(fā)及預后的實用工具，已廣泛應用于多種疾病的臨床應用中，具有簡便、直觀等優(yōu)勢［5］。本研究收集射頻消融術前患者的影像學檢查及實驗室檢查資料，分析射頻消融術復發(fā)的相關因素，并基于復發(fā)因素構建預測PLC患者射頻消融術后無瘤生存率的列線圖模型，以幫助臨床醫(yī)師更好地作出決策，改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年6月至2017年5月于廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院接受射頻消融治療的213例PLC患者的資料，并隨機將62%的患者納入訓練組（133例），32%的患者納入驗證組（80例）。納入標準：⑴根據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017版）診斷為PLC［1］；⑵單發(fā)腫瘤，直徑≤5 cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個，且直徑≤3 cm［6］；⑶無肝外轉移；⑷肝功能Child-Pugh評分A～B級［1］；⑸術前未接受任何針對肝癌的治療；⑹無臟器功能不全、無感染等。排除標準：⑴患血友病、白血病、紫癜性疾病等嚴重的血液系統(tǒng)疾?。?］；⑵哺乳期或妊娠期婦女。本研究通過廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

1.2 治療方法

術前完善相關檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、乙型肝炎病毒DNA、感染性綜合疾病指標、腫瘤標志物、心電圖、CT或MRI、B超。行超聲定位（日立二郎神彩超HI VISION Avius），明確腫瘤大小、數(shù)目、位置，并預估穿刺點。采用局部麻醉或靜脈復合麻醉，經(jīng)皮超聲引導下穿刺，RFA采用美國Valleylab公司生產(chǎn)的冷循環(huán)（Cool-tip）公司冷循環(huán)（Cool-tip System）系統(tǒng)，單束ACT2020、ACT2030射頻針。輸出功率為60～200 W，消融范圍為2～5 cm，每次消融時間12 min［7］。針對不同大小腫瘤可實施多次重疊消融。治療結束后，采用B超造影，保證消融范圍覆蓋整個腫瘤，并且消融范圍距腫瘤邊緣為0.5～1.0 cm。退針時行針道消融，降低種植轉移風險。

1.3 資料收集及隨訪

以完成射頻消融治療為隨訪起點，通過電話、門診隨訪。所有患者術后1個月復查血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標志物，并行超聲造影、增強CT或MRI檢查，然后每隔2～3個月復查1次，檢測患者術后甲胎蛋白（alphafeto protein，AFP）水平、消融區(qū)域變化及復發(fā)、進展、并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪截至2019年5月31日。以患者復發(fā)為終點（124例），截尾包括失訪、死亡或未復發(fā)（89例）。完全消融：腫瘤消融區(qū)域無活性，且消融邊緣充分超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，且術后AFP為陰性；部分消融：腫瘤消融區(qū)域周圍仍存有活性腫瘤。局部進展：原完全消融區(qū)域在之后任何一次影像學隨訪中出現(xiàn)活性腫瘤。新發(fā)腫瘤：術后任何一次影像學隨訪提示原消融區(qū)以外的肝內(nèi)出現(xiàn)活性腫瘤［6］。無瘤生存期（disease-free survival，DFS）定義為PLC患者經(jīng)射頻治療后定期復查直至出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。分類變量組間比較采用χ2檢驗；連續(xù)變量組間比較采用獨立樣本t檢驗；Kaplan-Meier法計算生存率，組間比較采用Log-rank檢驗；采用單因素及多因素Cox回歸模型分析射頻消融術后復發(fā)的影響因素，多因素變量篩選方法采用Forward：LR法。根據(jù)多因素分析結果，采用R 3.6.1（http：//www.r-project.org）軟件中的rms、survival、survcomp程序包建立預測無瘤生存率的列線圖模型。采用C-index評價列線圖模型的準確度；校準曲線評價預測符合度；使用列線圖將患者分為高風險組和低風險組，Kaplan-Meier法繪制兩組生存曲線，并采用Log-rank檢驗比較差異，用于評估模型的實用性［8］。以雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

共213例患者符合標準納入研究，其中訓練組133例，驗證組80例，兩組患者術前實驗室檢查資料及影像學檢查資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 訓練組與驗證組中患者的臨床基線資料［±s/n（%）］Tab.1 Clinical baseline information of patients in the training group and the validation group［±s/n（%）］

表1 訓練組與驗證組中患者的臨床基線資料［±s/n（%）］Tab.1 Clinical baseline information of patients in the training group and the validation group［±s/n（%）］

HBV：Hepatitis B virus；HCV：Hepatitis C virus；ALT：Alanine aminotransferase；AST：Aspartate aminotransferase；GGT：γ-Glutamyl transpeptidase；ALP：Alkaline phosphatase

Variable Training（n=133）Validation（n=80）P Training（n=133）Validation（n=80） P Age（year） 55.38±12.72 55.43±12.25 48.56±67.52 50.97±52.60 0.787 Gender 52.33±53.21 50.62±35.49 0.734 Male 109（80.9） 62（77.5） 78.25±74.03 91.57±107.23 0.286 Female 24（18.1） 18（22.5） 91.34±44.01 98.82±50.05 0.255 HBsAg 0.744 Positive 101（75.9） 58（72.5） 112（84.2） 66（82.5）Negative 32（24.1） 22（27.5） 21（15.7） 14（17.5）HBeAg 0.429 Positive 113（84.9） 68（85.0） 109（80.9） 62（77.5）Negative 20（15.1） 12（15.0） 24（18.1） 18（22.5）Anti-HCV 0.341 Positive 5（3.7） 3（3.8） 43（32.4） 31（31.3）Negative 128（96.3） 77（96.2） 90（67.6） 49（68.7）HBV-DNA（IU/mL） 0.458＜102 66（49.6） 36（45.0） 102（76.7） 64（80.0）≥102 67（50.4） 44（55.0） 31（23.3） 16（20.0）AFP（ng/mL） 0.512≥400 23（15.8） 8（10.0） 71（53.4） 39（48.8）＜400 112（84.2） 72（90.0） 62（46.6） 41（51.2）White blood cell 5.48±2.17 5.28±1.89 0.906 Haemoglobin 131.89±18.46 130.04±20.50 29（21.9） 18（22.5）Platelet 144.46±71.54 139.53±68.19 104（8.1） 62（77.5）Prothrombin time（s） 13.71±2.38 13.61±2.19 0.997 International normalized ratio 1.12±0.22 1.11±0.19 8（6.1） 4（5.0）Total bilirubi（μmol/L） 18.91±11.52 24.55±30.23 125（93.9） 76（95.0）Albumin（g/L） 38.11±6.53 36.76±6.03 0.530 Prealbumin（g/L） 174.39±84.83 168.68±80.38 19（14.2） 14（17.5）114（85.7） 66（82.5）0.976 0.429 0.576 Variable ALT（U/L）AST（U/L）GGT（U/L）ALP（U/L）Child-Pugh A B 0.994＞0.999 0.513 0.156 0.501 0.496 0.621 0.761 0.931 0.113 0.137 0.628 Tunmor number 1≥2 Tunmor size（cm）≥3＜3 Cirrhosis Yes No Splenomegaly Yes No Esophageal varices Yes No Hydrothorax Yes No Ascites Yes No

2.2 訓練組和驗證組患者的無瘤生存情況

訓練組1年、3年、5年無瘤生存率分別為65.25%、40.91%、26.99%，驗證組1年、3年、5年無瘤生存率分別為66.29%、48.10%、24.59%，兩組生存曲線差異無統(tǒng)計學意義（P=0.785），見圖1。

2.3 訓練組患者射頻消融術后復發(fā)的獨立相關因素分析

單因素Cox回歸模型結果顯示，腫瘤數(shù)目、丙肝抗體陽性、HBV-DNA、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等與射頻消融術后復發(fā)相關。多因素Cox回歸模型顯示，腫瘤數(shù)目（HR=1.921，95%CI：1.136～3.251）、丙肝抗體陽性（HR=4.545，95%CI：1.700～12.149）、HBVDNA≥102IU/mL（HR=1.993，95%CI：1.209～3.284）和前白蛋白（HR=0.996，95%CI：0.993～0.999）為影響復發(fā)的因素。見表2。

圖1 驗證組與訓練組的Kaplan-Meier生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival curves of the validation group and the training group

表2 單因素和多因素分析訓練組患者射頻消融術后復發(fā)的影響因素Tab.2 Univariable and multivariable analysis on influence factors of patient recurrence after RFA in the training group

2.4 列線圖模型的構建與評價

采用腫瘤數(shù)目、HBV-DNA和血清前白蛋白等構建列線圖模型（圖2），因納入的丙肝患者例數(shù)較少，因此未將該因素納入列線圖建模中。每個指標的數(shù)值對應相應得分，各個指標獲得的總得分可對應得到1年、3年、5年的無瘤生存率，從而獲得對應患者的復發(fā)風險。訓練組與驗證組1年、3年、5年DFS的列線圖模型校準曲線均與參考曲線貼近，表示建立的列線圖模型具有良好的一致性（圖3）。在訓練組C-index為0.649（95%CI：0.588～0.710），驗證組為0.641（95%CI：0.556～0.724）。根據(jù)列線圖模型評分將患者分為高風險組（＞83分）和低風險組（≤83分），在所有患者及訓練組中高風險組的無瘤生存率明顯低于低風險組（P＜0.001），但在驗證組高風險組和低風險組患者瘤生存率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.077）。見圖4。

圖2 基于訓練組構建的預測射頻消融術后患者無瘤生存率的列線圖模型Fig.2 Nomogram model for predicting DFS of patients after RFA based on the training group

圖3 列線圖在訓練組和驗證組中的校準曲線Fig.3 Calibration plots of the nomogram for patients in the training group and the validation group

圖4 高風險組與低風險組的Kaplan-Meier生存曲線Fig.4 Kaplan-Meier survival curves for the high-risk group and the low-risk group

3 討論

RFA是肝癌的主要治療手段之一，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及療效確切等特點。研究顯示，我國每年因肝癌死亡的人數(shù)占全世界肝癌死亡的45.0%，且肝癌惡性程度高，手術、RFA術后的高復發(fā)率成為患者死亡的主要原因［9-10］。IZZO等［11］報道，腫瘤直徑≤3 cm肝癌患者RFA術后5年復發(fā)率為62%。因此，早期預測RFA術后復發(fā)風險，具有重要的意義。

LEE等［12］研究發(fā)現(xiàn)肝癌腫瘤數(shù)目、白蛋白、凝血功能等與RFA術后患者復發(fā)相關。且多項研究表明肝癌復發(fā)與患者腫瘤數(shù)目、術前營養(yǎng)狀態(tài)相關。腫瘤數(shù)目增多，患者免疫力往往更差，腫瘤細胞侵襲能力更強，機體抑制其生長速度更加困難，導致患者復發(fā)風險曾加［13］。既往研究表明患者營養(yǎng)狀態(tài)與術后并發(fā)癥密切相關，也是影響術后腫瘤復發(fā)的重要因素。血清前白蛋白是完全由肝細胞產(chǎn)生的載體蛋白，當肝細胞受損，其具有極強的特異性和敏感性，可早期反映肝癌患者肝臟合成功能及儲備功能。ESPER等［14］報道術前血清前白蛋白含量低是肝癌患者術后總生存期和腫瘤復發(fā)的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)射頻消融術前腫瘤數(shù)目≥2個及術前血清前白蛋白水平是患者RFA術后復發(fā)的獨立因素，與既往研究結果相符，說明血清前白蛋白可作為預測患者術后復發(fā)的潛在指標。

乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）是目前公認的導致PLC發(fā)生的主要病因之一［15］。研究證實HBV、HCV等感染易導致肝細胞持續(xù)性破壞，進而形成肝硬化，最終導致肝細胞性肝癌發(fā)生。BAO等［16］研究發(fā)現(xiàn)肝癌切除術后復發(fā)、轉移與HBV-DNA定量水平密切相關，可能是由于HBV感染導致肝細胞損傷、增殖，在增殖過程中易發(fā)生基因突變，且HBVDNA通過復制整合至人肝細胞DNA中，可進一步加重突變及抑癌基因失活，從而導致肝癌患者術后易復發(fā)。本研究中亦發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性或HBV-DNA≥102IU/mL患者RFA術后更易復發(fā)，多因素分析亦提示HBVDNA≥102IU/mL為影響復發(fā)的獨立因素，可作為預測RFA術后復發(fā)的指標。

列線圖可通過臨床上常用的指標準確預測某事件發(fā)生的概率，可較好地幫助臨床醫(yī)師判斷事件的發(fā)生。本研究成功建立了射頻消融術后復發(fā)的臨床預測模型，所納入的獨立無瘤復發(fā)率的相關因素包括腫瘤數(shù)目、HBV-DNA以及血清前白蛋白水平，所納入的預測因素均可通過臨床常規(guī)檢查獲得。所構建列線圖的訓練組和驗證組C-index分別為0.649（95%CI：0.588～0.710）、0.641（95%CI：0.556～0.724），表明具有一定的準確度；校準圖形中標準曲線與預測校準曲線貼合良好，表明模型具有較高的符合度。利用建立的列線圖對射頻消融術后的患者進行評分，發(fā)現(xiàn)當評分＞83分時，患者復發(fā)率增高，該評分可將高/低風險復發(fā)患者進行區(qū)分，有助于更好地指導患者輔助治療，具有一定臨床實用性。

本研究基于腫瘤數(shù)目、HBV-DNA以及血清前白蛋白水平等因素成功建立了可預測PLC患者射頻消融術后復發(fā)概率的列線圖模型，可幫助臨床醫(yī)師對患者進行區(qū)分，對指導患者輔助治療具有一定價值。本研究仍存在以下局限性：⑴本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較少，可能存在選擇偏倚。⑵未分析抗病毒治療史與復發(fā)的關系。⑶該預測模型準確度稍低，驗證組高風險及低風險組的生存曲線提示無統(tǒng)計學差異，但跟總體及訓練組生存趨勢相當，這一差異可能是由驗證組樣本量少造成。因此，有待開展前瞻性、多中心、大樣本研究驗證本研究結論。