倫文慧李鐵鋼毛純呂嘉春

作者單位：511436廣州 1廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院；510440廣州 2廣州市疾病預防控制中心

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，每年約有182萬新發(fā)病例和120萬死亡病例［1-2］。與西方國家相比，我國肺癌發(fā)病率和死亡率均以較高速度增長［3-4］。在廣州市，肺癌位居男性惡性腫瘤發(fā)病和死亡首位，居女性惡性腫瘤發(fā)病第2位、死亡第1位［5］。肺癌已成為嚴重威脅人民健康的疾病，亟待有效防治。本研究統(tǒng)計年廣州居民肺癌發(fā)病和死亡情況，并預測未來10年廣州市肺癌死亡率的變化趨勢，為廣州市肺癌流行病學研究及制定肺癌防治策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取廣州市腫瘤登記資料中ICD-10編碼為C33-C34的肺癌發(fā)病、死亡數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源：⑴2002—2015年廣州市肺癌發(fā)病、死亡數(shù)據(jù)來源于《中國腫瘤登記年報》和《廣州市腫瘤登記年報》；⑵1980—2001年廣州市肺癌死亡數(shù)據(jù)來源于廣州市市衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)；⑶1972—1979年廣州市肺癌死亡數(shù)據(jù)來源于廣州市衛(wèi)生統(tǒng)計局惡性腫瘤死亡登記資料［6］；⑷人口學資料來源于歷年廣州市公安部門戶籍登記報告。覆蓋廣州市荔灣區(qū)、越秀區(qū)、海珠區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、蘿崗區(qū)。

1.2 肺癌發(fā)病率和死亡率的趨勢分析

采用美國國立癌癥研究所的Joinpoint Regression Program 4.7.0.0軟件計算發(fā)病率、死亡率變化趨勢。分別將肺癌合計、性別死亡率和發(fā)病率的長期趨勢線分成若干段后進行分段線性回歸，計算各段年度變化百分比（annual percent change，APC）及全段的平均年度變化百分比（average annual percent change，AAPC）并對其進行統(tǒng)計學檢驗（檢驗水準α=0.05）［7］。采用APC描述肺癌的變化趨勢，APC為正數(shù)表示肺癌死亡率、發(fā)病率隨時間推移呈上升趨勢，反之呈下降趨勢［8］。

1.3 肺癌死亡率的預測分析

采用SPSS 20.0軟件進行預測分析，以1972—2015年廣州市城區(qū)居民肺癌死亡率為基礎，構建時間序列ARIMA模型，對2016—2025年廣州市城區(qū)居民肺癌死亡率趨勢進行預測。ARIMA模型是將歷年相鄰具有高度依賴性的肺癌死亡率觀測值時間序列視為由一個獨立“擾動”序列。ARIMA（p，d，q）模型中，p為自回歸的階，d為差分的階，q為移動平均的階。根據(jù)序列圖、自相關圖和偏自相關圖確定p、d、q值［9-11］。模型預測準確度評價指標采用R2、正態(tài)化BIC指標，其中R2越大，正態(tài)化BIC越小，模型擬合程度越好，Ljung-Box Q檢驗用于評價殘差是否符合白噪聲假定［12］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌死亡率趨勢

1972—2015年，廣州市城區(qū)肺癌粗死亡率總體呈上升趨勢，由1972年的13.65/10萬上升至2015年的56.11/10萬，差異有統(tǒng)計學意義（AAPC=3.3%，95%CI：2.9%～3.7%，P＜0.001）。肺癌粗死亡率變化趨勢可分為兩階段：1972—1985年呈快速上升趨勢（APC=8.3%，P＜0.001），1985—2015年呈緩慢上升趨勢（APC=1.2%，P＜0.001）。其中男性、女性肺癌死亡率總體呈上升趨勢，男性肺癌死亡率上升幅度略高于女性（AAPC男性=3.3%，95%CI：2.9%～3.8%，P＜0.001；AAPC女性=3.0%，95%CI：2.5%～3.6%，P＜0.001）。見圖1、表1。

圖1 1972—2015年廣州市城區(qū)肺癌粗死亡率變化情況Fig.1 Change of crude mortality of lung cancer in Guangzhou urban areas from 1972 to 2015

2.2 肺癌死亡率預測

以1972—2015年廣州市城區(qū)居民肺癌粗死亡率為基礎，構建2016—2025年廣州市城區(qū)居民肺癌粗死亡率時間序列ARIMA預測模型。1972—2015年廣州市城區(qū)居民合計及性別粗死亡率序列圖呈明顯上升趨勢，初步判斷為非平穩(wěn)時間序列。對原始數(shù)據(jù)進行一階差分處理后，序列圖波動穩(wěn)定（圖2）。一階差分后，自相關函數(shù)（auto correlation function，AFC）呈一階截尾，偏自相關函數(shù)（partial auto correlation function，PACF）呈拖尾性。根據(jù)ACF圖和PACF圖對模型進行定階（圖3），可建立ARIMA（0，1，1）模型。

將1972—2015年廣州市城區(qū)居民肺癌粗死亡率原始數(shù)據(jù)納入模型中進行擬合，評價擬合效果。模型相關系數(shù)R2均較接近1（R2合計=0.919，R2男性=0.926，R2女性=0.839），正態(tài)性BIC較小（BIC合計=2.652，BIC男性=3.165，BIC女性=2.438），Ljung-Box Q檢驗結(jié)果顯示殘差未違反白噪聲假定（P合計=0.970，P男性=0.881，P女性=0.962），說明該模型擬合程度較好，可用于預測2016—2025年廣州市城區(qū)居民肺癌粗死亡率。見表2。

圖2 1972—2015年廣州市城區(qū)肺癌粗死亡率一階差分序列圖Fig.2 First-order differential sequence plot of crude mortality of lung cancer in Guangzhou urban areas from 1972 to 2015

表2 ARIMA（0，1，1）模型參數(shù)Tab.2 Parameters of ARIMA（0，1，1）model

模型ARIMA（0，1，1）預測結(jié)果顯示，2016—2025年廣州市城區(qū)居民肺癌粗死亡率逐年升高，2025年將達65.78/10萬，平均年增長率為1.60，其中男性肺癌死亡率將高達89.74/10萬，女性肺癌死亡率將達41.79/10萬，男性肺癌死亡率平均年增長率高于女性。見圖4、表3。

2.3 肺癌發(fā)病率趨勢

2002—2015年，廣州市城區(qū)肺癌共報告新發(fā)病例35 480例（粗發(fā)病率62.79/10萬），其中男性23 731例（發(fā)病率82.51/10萬），女性11 749例（發(fā)病率42.34/10萬），男性發(fā)病率是女性的1.95倍，兩者發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3631.052，P＜0.001）。2002—2015年廣州市城區(qū)肺癌粗發(fā)病率總體呈上升趨勢（由2002年的51.84/10萬上升至2015年68.65/10萬），差異有統(tǒng)計學意義（AAPC=2.3%，95%CI：0.6%～4.0%，P＜0.05），其中2002—2004年肺癌粗發(fā)病率呈快速上升趨勢（APC=13.7%，P=0.019），2004—2012年肺癌粗發(fā)病率稍有下降（APC=-1.5%，P=0.034），2012—2015年肺癌粗發(fā)病率呈上升趨勢（APC=5.3%，P=0.042）。其中男性、女性肺癌發(fā)病率總體呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（AAPC男性=2.1%，95%CI：0.6%～3.6%，P＜0.05；AAPC女性=2.9%，95%CI：0.2%～5.8%，P＜0.05），其中女性肺癌發(fā)病率增長幅度較男性大。見圖5。

表3 2016—2025年廣州市城區(qū)肺癌粗死亡率預測值及年增長率（1/10萬）Tab.3 Prediction of crude mortality of lung cancer and AAGR in Guangzhou urban areas from 2016 to 2025（1/105）

圖3 肺癌粗死亡率一階差分后的ACF和PACFFig.3 First-order differential ACF and PACF of crude lung cancer mortality

圖4 2016—2025年廣州市城區(qū)肺癌粗死亡率時間序列預測Fig.4 Prediction of crude mortality of lung cancer in Guangzhou urban areas from 2016 to 2025

圖5 2002—2015年廣州市城區(qū)肺癌粗發(fā)病率變化情況Fig.5 Change of crude incidence of lung cancer in Guangzhou urban areas from 2002 to 2015

3 討論

在世界范圍內(nèi)，我國肺癌發(fā)病和死亡一直處于較高水平，近幾十年來，仍以較快速度增長。根據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，至2025年中國每年新發(fā)肺癌病例數(shù)將超過100萬［13］。本研究結(jié)果顯示，廣州市城區(qū)居民肺癌發(fā)病率在2002—2015年、死亡率在1972—2015年均呈明顯上升趨勢，這與1987—2009年中國肺癌死亡趨勢、1970—1989年中山市肺癌發(fā)病和死亡趨勢、1987—2011年四會市肺癌發(fā)病趨勢一致［14-16］。同時預測了廣州市2016—2025年城區(qū)居民肺癌粗死亡率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)亦呈上升趨勢，與河南省2010—2019年肺癌死亡預測趨勢類似［17］。說明廣州市城區(qū)居民肺癌發(fā)病和死亡情況不容忽視。

結(jié)合廣州市環(huán)境和居民生活習慣改變，分析廣州市居民肺癌發(fā)病率和死亡率變化的原因。有研究報道不同程度的煙草流行對肺癌的發(fā)病率和死亡率趨勢變化有一定影響［14］。75%的肺癌由吸煙引起［18］，而61%的肺癌死亡由吸煙引起［19］。2004年廣州市社區(qū)常駐居民吸煙率為23.3%［20］，除去家務、待業(yè)及離退休人員后人群吸煙率為24.8%，較1996年廣州市10種職業(yè)人群吸煙率（35.3%）低［21］。但吸煙流行對肺癌發(fā)病和死亡趨勢的影響通常會有20～30年的延遲［22］。因此,廣州市雖然吸煙率有所降低，但肺癌發(fā)病和死亡仍處于較高水平。除吸煙外，肺癌的發(fā)病和死亡與被動吸煙也有密切關系，據(jù)分析每年有21 400例非吸煙肺癌患者死亡病例［22］。因此，有效控煙意義重大。

社會老齡化是肺癌發(fā)病率和死亡率逐年升高的原因之一［23］。肺癌發(fā)病率和死亡率隨著年齡增長而升高，發(fā)病和死亡的高峰主要集中在60～84歲年齡段［5，24］。廣州市60歲以上老齡人口比例由2005年的12.92%上升至2015年的17.27%，2017年廣州市60歲以上老齡人口比例達18.03%，其中越秀區(qū)、荔灣區(qū)、海珠區(qū)等老齡人口比例超過20.00%，進入中度老齡化，說明廣州社會老齡化趨勢明顯。隨著廣州市老齡化程度加深以及往年廣州市居民肺癌的死亡率，預測未來近10年，廣州市城區(qū)居民肺癌的死亡率仍不斷上升，本研究的預測模型亦顯示了相同的結(jié)果。

除了吸煙和人口老齡化這兩個重要的因素以外，肺癌的發(fā)生與死亡還與多種因素相關。研究報道肺癌發(fā)病和死亡與二手煙、室內(nèi)空氣污染等亦相關［25］。廣東省自二十世紀七十年代改革開放以來，工業(yè)化、城市化和經(jīng)濟發(fā)展一定程度造成空氣污染、職業(yè)環(huán)境粉塵污染、室內(nèi)環(huán)境污染等［16］，這些亦可能是廣州市城區(qū)居民肺癌發(fā)病和死亡逐年上升的原因。但同時，隨著經(jīng)濟發(fā)展，廣州市城區(qū)居民生活水平提高、營養(yǎng)狀況改善、體檢和機會性篩查普及率提高、肺癌相關醫(yī)療診斷治療技術水平提高等［26］，也可能是1985—2015年廣州市城區(qū)居民肺癌死亡率增長速度較1972—1985年慢的原因。

本研究存在一定局限性，因時間跨度較大，難以獲取準確的早期肺癌發(fā)病和死亡完整數(shù)據(jù)，尤其是各年齡段肺癌發(fā)病和死亡資料，因此未分析肺癌各年齡段不同時期的發(fā)病和死亡趨勢，年齡和時期效應對廣州市居民肺癌發(fā)病和死亡的影響有待進一步分析。另外，未獲得廣州市城區(qū)歷年來空氣質(zhì)量監(jiān)測資料和居民吸煙情況，空氣質(zhì)量、吸煙與廣州市城區(qū)居民肺癌發(fā)病和死亡趨勢變化的關系亦有待分析。

綜上所述，廣州市城區(qū)居民肺癌死亡率在未來10年仍呈逐年增長趨勢，過去13年肺癌發(fā)病率在一定范圍內(nèi)波動，總體仍呈上升趨勢。今后仍需繼續(xù)完善腫瘤登記工作，健全以及統(tǒng)一腫瘤登記資料，為后續(xù)肺癌病因?qū)W研究和肺癌防治提供科學依據(jù)。同時要重視肺癌防治，尤其是肺癌一級預防工作，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，逐步降低肺癌發(fā)病率和死亡率。