鄒夢(mèng)琦，陳瑜，趙佩瑤，金家?guī)r，王媛媛，夏慶欣

（1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，河南 開封；2.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）病理科，河南 鄭州）

0 引言

乳頭狀淋巴管內(nèi)血管內(nèi)皮瘤(PILA，Papillary intralymphatic angioendothelioma)為中間性罕見轉(zhuǎn)移型血管腫瘤，具有局部侵襲性。由波蘭醫(yī)師Dabska于1969年首先報(bào)導(dǎo)6例，因此又名Dabska瘤[1]。常見部位為嬰幼兒及兒童的肢體，罕見于脾臟?，F(xiàn)總結(jié)1例成人原發(fā)脾臟的PILA的臨床、影像及病理等相關(guān)資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，分析PILA的臨床病理特征。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，53歲。半年前體檢發(fā)現(xiàn)腹腔占位，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、惡心、嘔吐、反酸、黑便等癥狀。CT示：脾臟體積明顯增大、內(nèi)見低密度灶，大小約15*12cm，內(nèi)呈多房囊性。影像學(xué)診斷：脾臟占位 淋巴瘤?。行脾切除術(shù)，術(shù)中所見：少量腹水、腹膜、大網(wǎng)膜、盆腔、腹壁未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，肝臟表面光滑，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，腫瘤位于脾臟，最大徑約20cm,質(zhì)韌，活動(dòng)度差。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)切開后于4%的中性福爾馬林固定，按照常規(guī)取材，組織經(jīng)脫水、石蠟包埋、連續(xù)切片，蘇木素-伊紅染色。

顯微鏡下觀察組織學(xué)特征。

免疫組化采用EnVision法，免疫標(biāo)記用Bench Mark免疫組化自動(dòng)染色機(jī)（購(gòu)于Roche公司）。所用一抗CD31、ERG、CD34、Syn、CK、TTF-1、D2-40、CD10、CD68、RCC、CgA、Nestin和Ki-67均購(gòu)自DAKO公司。陽(yáng)性對(duì)照用已知陽(yáng)性組織，陰性對(duì)照用緩沖液替代第一抗體。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

脾臟：大小20*16*10cm，切開切面見灰黃灰紅色質(zhì)韌區(qū)，范圍為約18*9*8cm，部分呈多房囊性，內(nèi)含清亮液。(圖1、圖2)。

2.2 鏡檢

脾臟組織結(jié)構(gòu)破壞伴壞死，鏡下可見彌漫大小不一的腔隙樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)含淡粉色物質(zhì)，部分腔隙內(nèi)可見乳頭樣結(jié)構(gòu)，表面被覆卵圓形細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)可見散在少許胞漿略透明的圓形細(xì)胞（圖3、圖4）。

圖1、2 切開切面灰紅灰黃色，部分區(qū)域呈多房囊狀。

圖3、4：彌漫大小不一的腔隙樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)含淡粉色物質(zhì), 部分腔隙內(nèi)可見乳頭樣結(jié)構(gòu)，表面被覆細(xì)胞卵圓形。

2.3 免疫組化

腫瘤細(xì)胞CD31（圖5）、ERG（圖6）、Syn均陽(yáng)性， CD34（圖7）、CK、TTF-1、CD10、CD68、RCC、CgA、Nestin均陰性。D2-40（圖8）呈脈管陽(yáng)性，ki-67增指數(shù)5%。

病理診斷：脾臟PILA（乳頭狀淋巴管內(nèi)血管內(nèi)皮瘤）。

3 討論

PILA為是一種罕見的具有局部侵襲性的轉(zhuǎn)移型血管病變，其特征為具有淋巴管樣腔隙以及乳頭狀內(nèi)皮細(xì)胞增生。搜集1969年至2019年相關(guān)文獻(xiàn)，多數(shù)病變位于頭部和四肢，少數(shù)病變發(fā)生在面部、口腔、舌、乳腺、脾、小腸漿膜面、前列腺和骨等。發(fā)病年紀(jì)從出生到83歲[2,3]。國(guó)內(nèi)脾臟PILA自劉學(xué)彥等[4]報(bào)導(dǎo)第一例至今加上本例共5例[4-7]，性別無(wú)差異，年紀(jì)4-53歲，發(fā)病部位大多位于脾臟實(shí)質(zhì)。

圖5-圖7：CD31、ERG腫瘤細(xì)胞為陽(yáng)性，CD34腫瘤細(xì)胞為陰性。

圖8 D2-40腫瘤細(xì)胞為陰性但擴(kuò)張的脈管為陽(yáng)性

3.1 診斷

此病大體常呈界限不清，腫物切開切面灰紅灰黃色，局部可有囊變。鏡下常由大小不一、形態(tài)不規(guī)則的擴(kuò)張的脈管組成，類似海綿狀淋巴管瘤。管腔內(nèi)可見淡粉色的淋巴液，內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞突向管腔，可呈立方狀、鞋釘樣或火柴頭樣，并形成乳頭樣或腎小球樣結(jié)構(gòu)，乳頭軸心為玻璃樣間質(zhì)。瘤細(xì)胞胞質(zhì)少、淡嗜伊紅色，胞核明顯，罕見核分裂像。免疫組化腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD31、CD34、F8、D2-40和VEGFR3，Ki-67低表達(dá)。少數(shù)病例D2-40僅為擴(kuò)張的脈管內(nèi)皮細(xì)胞陽(yáng)性而腔內(nèi)突起的內(nèi)皮細(xì)胞陰性[8]，個(gè)別病例報(bào)道擴(kuò)張的淋巴管及腔內(nèi)突起內(nèi)皮細(xì)胞EGR均陽(yáng)性[9]。本例病例瘤細(xì)胞CD31表達(dá)陽(yáng)性，脈管D2-40陽(yáng)性，擴(kuò)張的脈管及瘤細(xì)胞EGR均陽(yáng)性，但本例中腫瘤細(xì)胞表達(dá)Syn陽(yáng)性。結(jié)合形態(tài)和免疫組化符合Dabska瘤的診斷。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤

此病由Calonje等于1994年首先報(bào)道[10]，也是一種中間性血管源性腫瘤，現(xiàn)認(rèn)為，該病和Dabska瘤具有相關(guān)性[11]，兩種病變的特征均為鞋釘樣內(nèi)皮細(xì)胞，故都稱為鞋釘樣血管內(nèi)皮瘤。

流行病學(xué)上該病好發(fā)于中青年，女性較男性發(fā)病率高，好發(fā)部位常為四肢的遠(yuǎn)端，肉眼觀為紅色或藍(lán)色結(jié)節(jié)或斑塊。鏡下由細(xì)長(zhǎng)分支狀血管構(gòu)成，其形態(tài)類似正常睪丸網(wǎng)，此為該病的特征性結(jié)構(gòu)，其中向腔面突出的內(nèi)皮細(xì)胞似鞋釘樣或火柴頭樣，多呈單層柱狀排列，無(wú)明顯異型性。血管周圍間質(zhì)可有顯著的膠原化，并常伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或聚集。免疫組化不表達(dá)D2-40及VEGFR-3等抗體。

3.2.2 脾竇岸細(xì)胞血管瘤

該病為脾臟中的良性腫瘤，少見，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)性別和年齡差異。臨床上常常表現(xiàn)為脾臟腫大，伴或不伴有脾亢。此病首先由FALK等于1991年表述[12]，瘤細(xì)胞被認(rèn)為是由脾臟紅髓的竇岸細(xì)胞起源或者向竇岸細(xì)胞分化，而竇岸細(xì)胞的形態(tài)和免疫組化表型具有內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞兩種細(xì)胞的特征。

該病大體上為單個(gè)或多個(gè)邊界清楚的囊性結(jié)節(jié)，內(nèi)含血液。形態(tài)學(xué)上有兩種細(xì)胞構(gòu)成，一種為胞質(zhì)嗜酸性，并可見含鐵血黃素和轉(zhuǎn)運(yùn)空泡，細(xì)胞核圓形或卵圓形，可見小核仁的大細(xì)胞，另一種細(xì)胞為形態(tài)似正常竇岸細(xì)胞的小細(xì)胞。大細(xì)胞常脫落于腔內(nèi)，呈簇狀或單個(gè)散在分布。兩種細(xì)胞均不表達(dá)CD34，大細(xì)胞表達(dá)CD68等組織細(xì)胞標(biāo)記物，部分少數(shù)大細(xì)胞表達(dá)CD31；小細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)CD31、F8等內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物。而Dabska瘤不表達(dá)組織細(xì)胞標(biāo)記物。

3.2.3 復(fù)合型血管內(nèi)皮瘤

該病由比例不等的良性、中間性、惡性成分混合組成，由Nalyer等于2000年首先描述[13]，極為罕見。流行病學(xué)上多發(fā)生于成年人，平均年齡為39.5歲，女性多于男性，好發(fā)于肢體遠(yuǎn)端淺表軟組織，可伴潰瘍形成，個(gè)別病例伴有Maffucci綜合征[14]，大體為周界不清的棕紅色或紫紅色的單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。形態(tài)學(xué)上除了可以見到Dabska瘤的成分，還有不同比例的其他的良性或惡性血管內(nèi)皮瘤的成分。內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)CD34、CD31和ERG。

3.3 治療及預(yù)后

該病可單灶或多灶[8]發(fā)生，具有局部侵襲性和復(fù)發(fā)性[15]，個(gè)別病例出現(xiàn)向惡性進(jìn)展[16]，但總體預(yù)后較好。局部廣泛切除目前是臨床上最常見的治療方法，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需將淋巴結(jié)一并進(jìn)行清除。