舒琳林

摘要：目的：分析現行公立醫(yī)院財務管理中存在的問題并對其提出意見建議，以適應醫(yī)院財務管理向科學化、精細化的管理職能轉變的要求。方法：運用財務管理理論對照公立醫(yī)院財務管理實務，結合國家醫(yī)療改革意見，找出差距及可以改進的地方。結論：現階段公立醫(yī)院財務管理中存在核算方式與醫(yī)療服務提供方式不一致、缺少公益性指標體系、科研教學財務管理不完善等一系列問題，可以通過病種信息化建設、推行全面預算管理等措施予以改進。

關鍵詞：財務管理;公立醫(yī)院;會計核算;醫(yī)療改革

一、醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務管理的重要性

隨著醫(yī)療改革工作的不斷推進，《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國發(fā)辦〔2015〕38號）明確提高公立醫(yī)院自主管理水平是改革公立醫(yī)院管理體制中的重要組成部分?！秶鴦赵恨k公廳關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）將健全財務資產管理制度作為現代醫(yī)院管理制度的重要內容之一，結合醫(yī)院章程試點共同助力現代醫(yī)院管理提升?！秶鴦赵恨k公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）中通過運營效率指標對醫(yī)院提出了考核醫(yī)院經濟運行管理情況的要求，同時監(jiān)測控費等國家管控事項。

從上述文件要求可以看出，新醫(yī)改對現代公立醫(yī)院財務管理提出了新的要求，同時借鑒了現代企業(yè)財務管理的思路和設計。財務管理為核心的價值鏈管理是現代企業(yè)運營管理的核心，其對組織價值創(chuàng)造的重要性毋庸置疑。公立醫(yī)院在如何提升財務管理、構建運營管理體系方面需要更多的重視。改革公立醫(yī)院管理體制中既有通過財務管理提升醫(yī)院自主管理水平的意見，也有建立公益性為導向的考核評價機制、公立醫(yī)院精細化管理的行業(yè)管控考慮，改革的重要模塊均與公立醫(yī)院財務管理水平密不可分，探討如何提高公立醫(yī)院的財務管理水平對醫(yī)院建立現代醫(yī)院管理制度意義重大。

二、現行公立醫(yī)院財務管理中存在的問題

公立醫(yī)院業(yè)務十分復雜，涉及不同部門之間醫(yī)生、護士、技師等復雜合作過程，醫(yī)院是否能從財務管理的層面對上述事項進行清晰明了的反映直接決定了醫(yī)院的價值鏈判斷是否正確。事實上，現階段我國公立醫(yī)院財務管理水平遠達不到上述要求，存在一系列需要改進的地方。

（一）醫(yī)院行業(yè)財務核算不能直接反映醫(yī)療服務提供方式

醫(yī)療服務管理的困難在于，不同的醫(yī)療服務提供者之間收治患者的數量與類型不同，難以直接比較。由此產生的問題即是醫(yī)療服務產出劃分不清楚，便難以針對不同的“產品”進行績效控制和定價。

該問題在財務核算層面帶來的直接問題是：財務核算僅能通過醫(yī)療服務“大類”進行歸集（如治療、手術、醫(yī)技等），將醫(yī)療服務提供過程進行了拆分，無法反映醫(yī)院創(chuàng)造收入的真實方式。也就是說，醫(yī)療服務收入是通過疾病的“診斷”產生的，而會計核算是通過治療“操作”歸集的。相應的，醫(yī)院成本費用歸分攤集、績效核算、財務分析也都停留在收入成分分析層面，因醫(yī)療服務產出相關的，表現為財務核算收入成本構成的變化與財務核算基礎相關性不高，如學科發(fā)展和技術進步等帶來的病種結構變化、醫(yī)療政策變更帶來的病種收入構成模式的改變等在財務基礎數據層面基本無法反映。更糟糕的是，因疑難病人數量增加、三四級手術的增加等體現技術發(fā)展的進步在財務核算層面直接反映為人均費用的上升、病床周轉下降等可能被解釋為加重患者負擔的表征，而技術進步的影響因病種“單價”未知而很難通過具體數字進行財務測算，使得財務管理分析陷入兩難，很難得到醫(yī)院管理層的認可。

醫(yī)院財務核算與服務產出過程的脫節(jié)一方面使得財務管理很難真正觸及醫(yī)療業(yè)務發(fā)展本源，無法為醫(yī)院管理者提供有力的財務決策支持信息和建議;另一方面，也會使財務管理在醫(yī)院管理中的重要性備受質疑，管理層缺乏足夠重視可能直接公立醫(yī)院財務管理發(fā)展緩慢，目前公立醫(yī)院財務管理在實務中普遍仍停留在較為初級的合規(guī)性管理層面。

（二）缺乏兼具體現公益性指標與運營指標的公立醫(yī)院財務管理分析體系

《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國發(fā)辦〔2015〕38號）明確公立醫(yī)院改革基本目標之一為破除公立醫(yī)院逐利機制，同時充分發(fā)揮市場機制作用。相應的，財務管理分析體系也應該同時滿足公益性評價和醫(yī)院運營評價的需要。

現階段公立醫(yī)院的財務分析指標多借鑒于發(fā)展較為成熟的企業(yè)財務管理分析體系，指標體系偏重營利層面，對公立醫(yī)院行業(yè)還存在適用性的問題，也缺少統(tǒng)一的能夠體現公立醫(yī)院公益性的指標。如現行醫(yī)療行業(yè)比較通用的財務分析指標有：人均費用、資產負債率、每職工平均業(yè)務收入、流動比率等，如上文分析所述，人均費用和人均創(chuàng)收指標的變化難以說明醫(yī)院收入的結構性變化，簡單要求上述費用下降在技術進步的大型醫(yī)院并不適用，在醫(yī)院的不同發(fā)展時期也存在適用性的問題;流動比率、資產負債率等指標受制于醫(yī)保回款和政府補助一次性投放等宏觀政策影響很難作為醫(yī)院管理評價和政策制定的依據。

總體來說，目前針對醫(yī)院行業(yè)的運營管理分析仍停留在業(yè)務指標層面，受制于信息公開等因素，財務指標在行業(yè)以及醫(yī)院自身層面都沒有形成行業(yè)標準以及自身判斷依據，對標分析也缺乏數據支持。缺少有效的財務管理分析體系作為醫(yī)院運營管理手段可能加劇財務管理在醫(yī)院管理中乏力的處境。

（三）科研教學發(fā)展績效評價與醫(yī)院整體財務管理銜接較弱

建立公立醫(yī)院公益性為導向的考核評價機制并不僅限于在服務收費、績效核算、急危重癥病人救治等方面體現公益性導向，更深層次的訴求是期望公立醫(yī)院承擔起醫(yī)療技術的研究開發(fā)與探索的責任。這既是政府大力投入的區(qū)域，也是一所醫(yī)院的核心競爭力所在，而對于科研教學相關的財務管理卻存在諸多問題。2019年新提出的三級公立醫(yī)院績效評價指標體系也將科研經費相關指標作為衡量醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的主要方面。

事實上，醫(yī)院大部分的科研教學項目均有一定的財政撥款支持，財政預算以項目管理的形式進行申報以及后續(xù)的績效評估。財政績效評價考慮的是財政資金的效率效果，但是項目代表的研究和探索事項是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的重要方面，需要與醫(yī)院整體的財務管理相銜接，統(tǒng)一進行財務管理與分析，資源配比與戰(zhàn)略規(guī)劃等事項。事實上，我國現行公立醫(yī)院的項目管理基本獨立于醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃，更未與醫(yī)院財務管理進行銜接。

三、提高醫(yī)院財務管理水平的建議與對策

（一）信息化建設是實現以病種、臨床路徑為基礎的數據歸集、數據挖掘的基礎

醫(yī)院創(chuàng)造收入的方式是通過“病種”產生的，財務核算則是按照治療方式來區(qū)分的。即使財務核算仍然按照治療方式來區(qū)分，財務管理報表仍然需要能夠提供按照服務收入產生方式——病種診斷來區(qū)分的管理口徑。近年來，DRGS醫(yī)院管理系統(tǒng)、醫(yī)保單病種付費等依托于病種和臨床路徑的管理方式成為醫(yī)院管理及醫(yī)保支付方式的談論熱點，“病例組合”也被定義為一種“醫(yī)院管理工具”。相應的，財務核算能夠提供該口徑的管理報表對于醫(yī)院收入成本結構分析、醫(yī)保政策制定和運營資金管理均十分重要。

因病種組合復雜，需要依賴強大的信息化建設，且病種管理系統(tǒng)與財務核算系統(tǒng)能夠接口對接。一些醫(yī)院通過引進HRP等與財務核算集成的醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)，已經能夠將醫(yī)療收入拆分至與處方一一對應，而通過病種和臨床路徑系統(tǒng)則能夠增加“病種”維度對醫(yī)院收入進行進一步的拆分標識，實現財務管理角度與業(yè)務管理的對接，使醫(yī)院財務管理真正做好醫(yī)院的決策伙伴。

（二）推行醫(yī)院戰(zhàn)略管理體系，對戰(zhàn)略實施進行全面預算管理

預算管理對現代企業(yè)的重要性不言而喻，預算體系也日臻完善。公立醫(yī)院在預算管理方面仍然較為落后，基本停留在年度收支結余預算和單個項目預算層面，營運資本預算與資本性支出預算缺位。伴隨著取消藥品加成等降低患者負擔的醫(yī)改政策出臺，公立醫(yī)院收益將大幅下降，營運資本預算管理和戰(zhàn)略支出預算管理重要性凸顯。

公立醫(yī)院全面預算管理以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為基礎，規(guī)劃醫(yī)院現有資源，對于醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃十分重要的部分（如科研教學支出）能夠在預算管理中單獨體現。全面預算管理是一個不斷調整的過程，需要按照醫(yī)院發(fā)展帶來的收入結構變化不斷修改預算，業(yè)務發(fā)展影響預算管理，而預算管理對業(yè)務發(fā)展起到規(guī)范和引導的作用。因此，基于病種和診斷的預算十分重要，預算管理水平的提高能夠顯著提升醫(yī)院資產使用效率，同時保證醫(yī)院財務政策與戰(zhàn)略規(guī)劃相匹配。

（三）將科研教學支出總體規(guī)劃與項目管理相結合

科研教學經費需要有自身的財務管理體系，科研教學開支要進行統(tǒng)一的規(guī)劃部署。

明確政府補助部分和醫(yī)院自身配套部分的開支情況、項目開支與醫(yī)院總體開支，且科研教學支出應在全面預算中單獨反映，與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展相關。為了使項目預算規(guī)劃同時符合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃與項目管理的需要，要求財務管理深度參與醫(yī)院的所有科研項目立項、使用和驗收的全流程，規(guī)范經費使用的同時作為在全面預算中單獨反映。在項目管理全部納入財務管理的同時，按照醫(yī)院的資源情況規(guī)劃全院層面的科研教學開支，如人員培訓、重點科室發(fā)展支持、科研教學獎勵性政策等。

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（作者單位：昆明市兒童醫(yī)院）