姜磊，陳國秀，杜小琴

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第七師醫(yī)院呼吸內(nèi)科，新疆奎屯 830002

肺癌的發(fā)病率與死亡率占各類腫瘤的首位， 早期對(duì)疾病進(jìn)行鑒別與診斷并制定針對(duì)性治療措施對(duì)降低患者死亡率，改善其生存質(zhì)量具有積極意義。 既往臨床將組織病理學(xué)診斷作為診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)， 彩色超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢作為肺部占位性病變?cè)\斷與鑒別的重要手段之一具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確率較高且穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)[1-2]，可為臨床診斷與治療肺癌提供可靠的組織學(xué)依據(jù)并對(duì)臨床早期診斷疾病及進(jìn)行病理分級(jí)具有指導(dǎo)意義。 該文為探討彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)應(yīng)用于肺部占位性病變的意義與價(jià)值， 方便選取112 例該病患者臨床資料進(jìn)行分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院呼吸內(nèi)科收治的肺部占位性病變患者112 例作為研究對(duì)象。 所有患者均經(jīng)CT、MRI 或X線檢查證實(shí)為周圍型肺部實(shí)質(zhì)性占位病變； 支氣管鏡檢查未見異常發(fā)現(xiàn)或活檢未得到陽性結(jié)果[2-3]。 包括男59 例，女 53 例；年齡 26～70 歲，平均年齡（48.3±22.1）歲。 所有患者年齡、性別及病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法

患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查包括血小板計(jì)數(shù)、 初凝血時(shí)間及心電圖檢查等并訓(xùn)練其掌握深呼吸、屏氣動(dòng)作。行胸部彩超檢查后確定肺部實(shí)質(zhì)占位性病變的大小、形態(tài)、深度及內(nèi)部回聲情況并觀察病變與心臟、肝臟、脾臟及周圍血管毗鄰的關(guān)系[4-5]，穿刺行經(jīng)路線是否有動(dòng)、靜脈管等。 之后根據(jù)肺部占位性病變所在的位置幫助患者取側(cè)臥位、仰臥位或俯臥位[6]。 在避開肋骨、肋骨神經(jīng)、 血管及心臟等重要組織的前提下選擇適合的穿刺路徑及進(jìn)針點(diǎn)[7]。 之后行消毒鋪巾并使用利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局麻[8]。 局麻后再次確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針路徑及詳細(xì)深度[9]。 囑患者自然屏氣并在彩色超聲引導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)， 當(dāng)屏幕上病灶顯示清洗時(shí)固定穿刺探頭引導(dǎo)方向并將活檢針穿刺胸壁并進(jìn)入病灶快速到達(dá)靶點(diǎn)（見圖1）并獲取組織標(biāo)本。 之后拔出穿刺針并將標(biāo)本置于95%的酒精中固定送檢病理，穿刺1～3 條組織送檢[10]?；顧z結(jié)束后使用無菌紗布覆蓋并用膠布進(jìn)行固定。 患者保持臥床休息，之后觀察是否出現(xiàn)氣胸、局部出血及咯血等并發(fā)癥。

圖1 彩色超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺組織活檢聲像圖

2 結(jié)果

2.1 彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢結(jié)果

112 例患者中病理結(jié)果為陽性患者為108 例，診斷準(zhǔn)確率為96.4%，未確診患者4 例。 108 例患者中包括肺結(jié)核患者19 例，肺癌及轉(zhuǎn)移性肺癌71 例，肺炎性病變18 例。 肺炎性病變患者中，經(jīng)過膿腫病灶培養(yǎng)出耐酶金黃色葡萄球菌2 例，隱球菌感染2 例，綠膿桿菌4例，曲霉菌4 例，大腸埃希菌2 例，無陽性結(jié)果患者4例。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)比較

所有患者接受穿刺后均出現(xiàn)不同程度的穿刺位置疼痛，但均表示可以耐受。 未見患者發(fā)生氣胸及胸腔出血；肺出血患者33 例，發(fā)生率29.4%，均表現(xiàn)為痰血或少量咯血。少量咳血及痰血患者均在發(fā)生后1～2 d 內(nèi)自行緩解； 咳血量較多的患者使用立止血或腦垂體后葉素靜脈滴注后1～3 d 后好轉(zhuǎn)。

3 討論

肺部占位性病變?cè)谂R床上較為常見， 常規(guī)影像學(xué)檢查盡管在疾病的診斷中發(fā)揮著重要作用， 但無法對(duì)其作出定性診斷。 目前臨床對(duì)肺部占位病變的診斷及鑒別診斷多依據(jù)組織病理學(xué)診斷， 獲得病理學(xué)診斷的方式包括纖維支氣管鏡、痰脫落細(xì)胞學(xué)、經(jīng)皮辟穿刺肺活檢、開胸肺活檢等[11]。 纖維支氣管鏡可達(dá)到的肺內(nèi)范圍受限，成功取材病灶較少因此綜合檢出率較低，尤其對(duì)于＜2 cm 的病灶診斷符合率低于30%且患者檢查過程中較痛苦因此在應(yīng)用過程中受到限制。 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查盡管操作較為便捷，但陽性率較低，研究指出，該方式對(duì)周圍型肺部病變?cè)\斷敏感率僅為20%。 經(jīng)皮肺穿刺相比其他方式具有損傷較小、 安全性高且診斷率較高的優(yōu)勢(shì)因此近年來被臨床廣泛推廣使用， 該方法多在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，如雙相電透、B 超、CT 等。既往肺穿刺活檢多在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行，但由于引導(dǎo)過程處于非實(shí)時(shí)狀態(tài)且操作難度較大，價(jià)格昂貴，操作者與患者均需暴露在X 線中[12]。

周圍型占位病變病灶多貼近于患者胸壁， 彩超檢查不僅能清晰顯示患者腫塊狀態(tài)、大小、邊界及內(nèi)部回聲情況，更能顯示胸壁厚度及病灶周圍血供情況，對(duì)確定穿刺路徑及提高穿刺成功率具有積極意義[13-14]。 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺近似于直視下操作， 能夠?qū)崟r(shí)顯示穿刺針路徑及針尖位置， 避開大血管及胸腔內(nèi)重要組織及臟器及對(duì)非病變區(qū)域的重復(fù)穿刺， 操作簡(jiǎn)便安全且可在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)束檢測(cè)[15-16]。 相關(guān)研究指出[17]，通過彩超引導(dǎo)下穿刺所取的組織為長(zhǎng)條狀，不易破碎，可充分滿足組織切片及診斷分型的需要；在適時(shí)引導(dǎo)下由活檢針高速彈射，尤其是較小的病灶，即使是1～3 cm 的病灶也可準(zhǔn)確命中。 該次研究中通過對(duì)患者行彩色超聲引導(dǎo)下活檢穿刺術(shù)后發(fā)現(xiàn)， 彩超具有無放射性、高分辨率，有助于更好的識(shí)別病灶區(qū)域及壞死結(jié)構(gòu)， 在超聲引導(dǎo)下可較為清晰的顯示針尖并幫助醫(yī)師自由選擇穿刺方向與路徑，確保選擇最佳的穿刺路徑，避免對(duì)大血管、肺組織及神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的損傷，全程檢測(cè)下進(jìn)行具有較高的安全性并可在床旁進(jìn)行。

在并發(fā)癥方面，該組患者中未見患者發(fā)生血胸、呼吸衰竭、氣胸等，這可能是由于： 彩超對(duì)周圍型占位病變圖像顯示更加清晰， 有助于穿刺時(shí)選擇最佳穿刺層面與路徑， 從最短距離進(jìn)入病灶從而避免了對(duì)周圍血管、神經(jīng)的穿刺； 選用適合的穿刺針進(jìn)行穿刺，使用帶針芯的活檢針穿刺、 取材時(shí)盡量保持針尖不從病灶穿過，取材后立即退出[18-19]。 提高穿刺醫(yī)師的操作數(shù)量程度，盡量確保一次性穿刺成功，若標(biāo)本不滿意應(yīng)確定原因后再次穿刺。 術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練并向患者做好解釋工作，囑其積極配合，穿刺針進(jìn)入胸膜時(shí)閉氣快速進(jìn)針可顯著降低氣胸發(fā)生率； 根據(jù)患者實(shí)際病情選擇適合的體位[20]。

綜上所述， 彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢彌補(bǔ)了既往痰檢、纖維支氣管鏡檢查的不足，提高了肺部病變的診斷率，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、患者痛苦小、檢查后并發(fā)癥發(fā)生率較低且費(fèi)用低廉的優(yōu)勢(shì)， 不僅可對(duì)病灶的性質(zhì)做出鑒別，更能獲得病理組織學(xué)診斷，幫助許多無法手術(shù)或晚期腫瘤患者避開開胸探查的痛苦而獲得較為準(zhǔn)確的治療方案的病理依據(jù)， 可作為診斷肺部占位病變的首選方式， 但該方式對(duì)肺內(nèi)占位病變無法較好的顯示，可選擇CT 引導(dǎo)下活檢作為互補(bǔ)方式。