陳勇，林恩

福清市醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建福清 350300

支氣管哮喘是臨床上比較常見的呼吸性系統(tǒng)疾病，慢阻肺也是常見病，二者可單獨(dú)存在，但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)部分支氣管哮喘患者病程較長，氣流受阻，逐漸出現(xiàn)慢阻肺重疊綜合征（哮喘與慢阻肺并存），相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示， 約有50%左右的支氣管哮喘患者出現(xiàn)慢阻肺重疊綜合征[1]，這類患者病情進(jìn)展快、發(fā)病快、病亡率高，會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全，支氣管哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）患者一旦處于急性加重期，發(fā)更為頻繁，且嚴(yán)重降低患者的生命質(zhì)量，存在較高的病死率。 自GINA 對(duì)ACOS 病癥發(fā)表相關(guān)指南，針對(duì)這種問題，及時(shí)選擇合理的治療方案是關(guān)鍵。 但是當(dāng)前臨床中還并未針對(duì)該病癥的界定及有關(guān)研究形成完善研究結(jié)果，該次研究以該院2017 年4 月—2018 年4 月收治的100 例老年支氣管哮喘-慢阻肺重疊綜合征患者為研究對(duì)象，研究思力華聯(lián)合舒利迭的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院呼吸內(nèi)科收治的100 例老年支氣管哮喘-慢阻肺重疊綜合征患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合2014 年GINA 和GOLD 共同制定的ACOS 診斷指南[2]的患者；入組前1 個(gè)月未接受任何糖皮質(zhì)激素治療的患者；經(jīng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬自愿簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出現(xiàn)心臟、肝肺、腎等嚴(yán)重功能障礙的患者； 合并出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核等感染性疾病的患者；具有嚴(yán)重藥物過敏史的患者；處在妊娠或哺乳期或具有嚴(yán)重精神障礙的患者。 臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、咳嗽、喘息粗重等。

依據(jù)入院時(shí)間隨機(jī)對(duì)照組將100 例患者分組，各組均有 50 例。 觀察組：年齡 60～75 歲，平均年齡（66.3±7.2）歲，病程 1～8 年，平均病程（4.2±3.2）年；對(duì)照組：年齡 60～78 歲，平均年齡（68.8±6.2）歲，病程 1～8 年，平均病程（4.9±3.8）年。 兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行戒煙、戒酒、氧療等康復(fù)治療，并及時(shí)依據(jù)患者的病情進(jìn)行疫苗接種。

對(duì)照組患者給予單純的舒利迭 （國藥準(zhǔn)字H2015 0324）治療。方法：患者經(jīng)口吸入舒利迭500/50 μg/次，2 次/d，連續(xù)治療 3 個(gè)月。

觀察組患者給予思力華聯(lián)合舒利迭治療。 方法：舒利迭使用方法與對(duì)照組一致，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用思力華（國藥準(zhǔn)字 H20140954）治療，18 μg/次，1 次/d，連續(xù)治療 3個(gè)月。

治療后，按照患者的恢復(fù)情況，確定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，并對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)囑，避免再次急性發(fā)作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的臨床治療效果； 觀察比較兩組患者哮喘和慢阻肺癥狀的改善情況。 以及患者的不良反應(yīng)。

療效評(píng)定[3]：顯效：患者的臨床癥狀完全或基本消失，半年無急性發(fā)作，肺功能（FEV1、PEF）恢復(fù)＞50%；有效： 患者的臨床癥狀和體征明顯改善， 肺功能恢復(fù)（FEV1、PEF）約為 30%～50%；無效：患者臨床癥狀無改善，急性復(fù)發(fā)多次，或病情加重。 有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/例數(shù)×100.00%。

哮喘和慢阻肺評(píng)分[4]：分別應(yīng)用哮喘癥狀評(píng)分表（ACT）和 COPD 癥狀評(píng)分表（CAT）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

不良反應(yīng)：通過對(duì)患者在用藥期間，所可能出現(xiàn)的震顫、口干、頭痛、心悸、咽部水腫以及聲嘶情況加以記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以 Microsoft Excel 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(% )]表示，用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組：顯效26 例，有效20 例，有效率為92%，對(duì)照組：顯效21 例，有效16 例，有效率為74%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較

2.2 治療前后哮喘和慢肺阻癥狀的變化情況

治療前，觀察組與對(duì)照組的ACT 評(píng)分、CAT 評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的ACT評(píng)分升高，CAT 評(píng)分下降， 觀察組ACT 和CAT 評(píng)分與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后哮喘和慢阻肺評(píng)分的變化比較[(±s)，分]

表2 兩組患者治療前后哮喘和慢阻肺評(píng)分的變化比較[(±s)，分]

組別 治療前觀察組（n=50） 對(duì)照組（n=50）治療后觀察組（n=50） 對(duì)照組（n=50）ACT 評(píng)分CAT 評(píng)分t 值P 值17.98±3.23 28.79±3.95 0.217＞0.05 17.07±4.20 28.41±3.82 0.538＞0.05 24.59±2.42 13.86±3.44 6.927＜0.05 20.73±3.10 18.35±2.50 6.981＜0.05

2.3 用藥不良反應(yīng)發(fā)生率

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者發(fā)生1 例口干、2 例咽部水腫、1 例心悸癥狀， 經(jīng)統(tǒng)計(jì)觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為（8.00%）； 對(duì)照組患者發(fā)生 2 例口干、2 例心悸、1 例聲嘶，經(jīng)統(tǒng)計(jì)觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為（10.00%），兩組患者的用藥不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，支氣管哮喘-慢阻肺重疊綜合征的診斷和治療尚缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)憑證， 因此其治療難度較大。 依據(jù)支氣管哮喘評(píng)價(jià)指南可以大致確定治療方向，在患者的臨床治療上，要將哮喘和慢肺阻治療聯(lián)系起來。在ACOS 指南中針對(duì)該癥的臨床治療原則：無法有效針對(duì)哮喘及慢阻肺加以鑒別，或者針對(duì)ACOS 病癥考慮治療， 應(yīng)當(dāng)在早期對(duì)患者聯(lián)合應(yīng)用ICS、LABA。ICS 具體用藥劑量，主要依據(jù)患者本身的病癥情況做出針對(duì)性調(diào)整，針對(duì)病癥比較嚴(yán)重的患者，可以考慮多藥聯(lián)合應(yīng)用?，F(xiàn)如今針對(duì)ACOS 病癥較為常用的臨床用藥，主要以沙美特羅替卡松氣霧劑。 隨著臨床醫(yī)藥技術(shù)展開對(duì)β2 受體激動(dòng)劑的不斷研發(fā)，也出現(xiàn)越來越多的新型藥物， 能夠在相應(yīng)的試驗(yàn)階段所最終取得一定成果。 經(jīng)國外有關(guān)研究表明，通過針對(duì)ACOC 病癥聯(lián)合運(yùn)用ICS+LABA+LAMA，能夠相較ICS+LABA 用藥療效更為顯著。

舒利迭是由丙酸氟替卡松和沙美特羅混合制成的吸入劑[5]，其中丙酸氟替卡松可以抑制機(jī)體炎性細(xì)胞的活性，預(yù)防哮喘引起的氣道重塑，而沙美特羅可以較好地穿過脂質(zhì)細(xì)胞膜到達(dá)受體，激活糖皮質(zhì)素發(fā)揮作用，擴(kuò)張支氣管的平滑肌，提前產(chǎn)生磷酸化作用，活化機(jī)體的無活性糖皮質(zhì)激素， 更加迅速地結(jié)合患者機(jī)體胞漿內(nèi)的丙酸氟替卡松，形成兩藥聯(lián)用抗炎作用，改善哮喘癥狀；思力華屬于長效的膽堿能受體拮抗劑[6]，通過抑制阻斷和受體，增加深呼吸量溶劑，不僅如此思力華還能夠?qū)颊叩捏w內(nèi)炎性釋放因子起到抑制作用， 減緩患者的呼吸道炎性反應(yīng)，保證患者氣道的24 h 開放，從而改善機(jī)體的肺功能，從而改善呼吸困難癥狀。 經(jīng)臨床相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)[7-8]，通過聯(lián)合應(yīng)用思力華和舒利迭于大量研究癥狀， 不僅能夠進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的氣道舒張作用，再加上兩者存在的主要作用機(jī)制差異化，通過聯(lián)合用藥，能夠有效持久地舒張患者氣道，更能夠?qū)颊叩呐R床病情加以緩解， 改善臨床癥狀可以增強(qiáng)藥物療效，共同發(fā)揮治療作用。

臨床顯示：觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這一研究結(jié)論與龐健輝等學(xué)者[3]的研究結(jié)果基本一致；治療后，所有患者的ACT 評(píng)分均上升，CAT 評(píng)分均下降，且觀察組ACT 評(píng)分、CAT 評(píng)分與對(duì)照組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明思力華聯(lián)合舒利迭的治療方法可以逐漸恢復(fù)肺功能，改善患者的臨床癥狀，這一結(jié)果與劉建民等[4]學(xué)者在研究中兩組對(duì)照組，研究組的治療有效率相較對(duì)照組明顯較高， 分別為90%與76%，研究結(jié)果基本一致。由此可見，思力華聯(lián)合舒利迭應(yīng)用在臨床上可以較好改善患者哮喘和慢肺阻癥狀。

綜上所述， 思力華聯(lián)合舒利迭應(yīng)用在老年支氣管哮喘-慢阻肺重疊綜合征患者的臨床治療上，可以顯著改善患者的臨床癥狀，雖然兩藥治療費(fèi)用較貴，但是兩藥聯(lián)用的治療療程相對(duì)較短， 且患者的自身并發(fā)癥不良情況發(fā)生率也相對(duì)較低，整體療效比較顯著。 可以對(duì)ACOS 患者的臨床痛苦有效緩解，促進(jìn)患者的肺功能康復(fù)，在臨床治療上具有積極意義，具有極為廣闊的臨床用藥推廣前景。