吳振起 ，高文峰，陳金全，李高陽

1.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 101500；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院泌尿外科，北京 100700

當前在治療形式上不斷創(chuàng)新下， 常規(guī)開放手術呈現(xiàn)出的弊端，逐漸被腹腔鏡等微創(chuàng)手術所改善[1]，但是對輸尿管結石合并腎結石患者，采取何種方法，能夠在臨床上最大程度降低損傷， 同時提升患者安全性已成為當前研究的重點[2]。 針對于此，作者通過對該院于2015年7 月—2016 年7 月期間收治的輸尿管結石合并腎結石患者62 例進行分析，評定輸尿管軟鏡聯(lián)合腹腔鏡治療輸尿管結石合并腎結石患者的手術價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以回顧性分析將輸尿管結石合并腎結石患者62例納入該次研究中，采用隨機數(shù)字表法將62 例患者平均分為研究組（n=31）和對照組（n=31）。 研究組中，男性16 例，女性 15 例；最大年齡 79 歲，最小年齡 25 歲，中位年齡（51.2±8.9）歲；平均體重指數(shù)為（24.1±3.9）kg/m2，合并病癥：高血壓18 例、糖尿病16 例、高血脂10 例。對照組中，男性17 例，女性14 例；最大年齡80 歲，最小年齡24 歲；中位年齡（51.1±8.8）歲，平均體重指數(shù)為（24.0±3.8）kg/m2，合并病癥：高血壓 20 例、糖尿病 14例、高血脂11 例。 所有患者依據(jù)影像學檢查確診輸尿管結石合并腎結石， 排除先天性心臟病患者和藥物過敏史以及肝腎功能障礙患者。 兩組基線資料予以SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件處理， 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行開放手術處理， 保持健側臥位， 升高腰橋，進行消毒鋪巾處理后，作（12 肋或）12 肋下斜切口，逐層進行切開分離，電灼或結扎止血處理，在腹膜后尋找到輸尿管，在結石的上緣切開輸尿管取石；腎結石行腎盂或腎竇或腎實質切開取石術； 取石完成后縫合止血，逆行逐層縫合。

研究組行輸尿管軟鏡配合腹腔鏡治療， 具體方法為：術前進行KUB 和上尿路逆行造影，確定結石位置，術前準備，手術前1 d 晚上溫肥皂水灌腸，手術日晨放置導尿管；所有患者均行氣管內(nèi)插管全麻處理，患者取60°側臥位，氣腹針臍部進入，注入CO2建立氣腹，在臍水平腹直肌外緣穿入10 mm Trocar， 置入腹腔觀察鏡，直視下分別于鎖骨中線髂前上棘水平、 鎖骨中線肋弓下5 mm、10 mm Trocar, 必要時可在腋中線肋弓下置入5 mm Trocar，應用超聲刀沿結腸旁溝分離，將結腸翻向內(nèi)側，將腹膜后間隙完整暴露。 在腎下極內(nèi)側腰大肌前方找到輸尿管，應用無損傷鉗將輸尿管固定，依據(jù)影像學結石位置對輸尿管探查， 輸尿管因結石的刺激可出現(xiàn)僵硬和水腫），應用輸尿管有異物感，結石近心端可見輸尿管擴張。 即為結石嵌頓，應用電鉤或者自制刀片在結石上方縱行切開輸尿管，用取石鉗取出結石，置入自制取物袋，自10 mm Trocar 取出；自鎖骨中線肋緣下(10 mm) Trocar 放置軟鏡，從輸尿管切口（進入）到腎盂，檢查腎盂和腎盞，找到結石后，應用取石網(wǎng)籃取出，如結石過大無法取出， 則予鈥激光碎石并使用取石網(wǎng)籃置于腎上盞，輸尿管放置雙J 管，以0/5 可吸收線縫合輸尿管，仔細止血后，輸尿管切口外置引流管一根，自穿刺口引出，逐層縫合各穿刺切口，放置導尿管，手術完成。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析, 計量資料用（）表示,組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術完成情況

該次研究的62 例患者均成功完成手術，無輸血情況，無轉開放性手術情況，同時無圍術期死亡情況，隨訪率100%。

2.2 兩組患者手術情況分析

研究組手術用時、住院用時、拔管用時、術中出血量和術后胃腸道恢復用時優(yōu)于對照組， 組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況對比（±s）

表1 兩組手術情況對比（±s）

組別 手術用時﹙h﹚住院用時﹙d﹚拔管用時﹙d﹚術中出血量﹙mL﹚胃腸道恢復用時﹙h﹚研究組﹙n=31﹚對照組﹙n=31﹚t 值P 值125.8±25.5 165.7±36.2 4.997 0.000 7.8±2.4 11.1±3.7 4.166 0.000 3.3±0.7 5.2±1.4 6.758 0.000 112.2±22.8 289.5±35.5 23.397 0.000 9.7±3.3 16.8±4.4 7.187 0.000

2.3 兩組術后復發(fā)情況和并發(fā)癥發(fā)生

研究組吻合口再狹窄和腎結石復發(fā)率和對照組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后復發(fā)情況和并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.4 研究組結果分析

研究組31 例中，均行全麻下腹腔鏡經(jīng)腹輸尿管切開取石，同時予以輸尿管軟鏡處理腎結石，手術完成，術后隨訪3 個月腎結石全部排出。 患者術后返回病房，常規(guī)監(jiān)測體溫變化、呼吸、心率、血壓以及心電監(jiān)護；患者術后2 d 下床活動，待肛門排氣后進流食，而后普食,術后保持引流管通暢，2 周后拔除;術后5～7 d 拔除導尿管，術后4 周拔除雙J 管，隨訪半年，口服自擬草藥方排石治療，腎結石均排凈。

3 討論

全球發(fā)病率統(tǒng)計中[3]，泌尿系結石占88%，成為泌尿科的多發(fā)病，在泌尿結石患病人群中，男性比例要遠遠高于女性，且出生環(huán)境的不同、種族差異以及年齡的區(qū)分，發(fā)病率也有一定差異[4]，如黑人發(fā)病率就低于白人，小兒發(fā)病率低于成年人。 因泌尿結石復發(fā)率高，如患者沒有對此病進行有效的治療， 其5 年后復發(fā)率將高于50%， 因此通過積極有效的臨床治療能夠降低大約49%的復發(fā)率[5]。 依據(jù)發(fā)病時結石的位置，臨床可將其分成上尿路結石、腎結石以及輸尿管結石、下尿路結石（膀胱結石以及尿道結石），上尿路結石發(fā)病率最高，其中輸尿管結石發(fā)病率可達到60%以上[6]。 輸尿管結石和腎結石又具有較為類似的成分， 均為單純性的草酸鈣結石或草酸鈣、磷酸鈣混合結石。 一但出現(xiàn)輸尿管和腎結石將導致繼發(fā)性尿路感染， 嚴重時可造成腎功能受損，因此采取合理以及有效的治療十分關鍵[7]。

當前可通過B 超檢查、 尿路造影檢查、CT 平掃及增強掃描等進行確診， 而后通過相應的藥物治療促進排石,當前臨床數(shù)據(jù)證實[8]，鈣離子通道拮抗劑以及-受體拮抗劑能夠促進結石的排出， 如口服硝苯地平對直徑＜6 mm 的結石的排出有一定的作用； 在微創(chuàng)技術不斷創(chuàng)新的今天， 尿路結石的治療也趨向于損傷更小的微創(chuàng)，對直徑＞1 cm 的輸尿管上段結石（L4 以上）并沒有確定的治療方式，一旦出現(xiàn)，患者將存在頑固性疼痛，無法得到緩解，手術治療才能最有效緩解疼痛，但手術方式的選取應依據(jù)手術醫(yī)師的臨床經(jīng)驗來進行[9-10]。

通過該次研究數(shù)據(jù)證實，該次研究的62 例患者均成功完成手術，無輸血情況，無轉開放性手術情況，同時無圍術期死亡情況， 研究組患者行全麻下腹腔鏡經(jīng)腹輸尿管切開取石，術后2 d 下床活動，待肛門排氣后進流食，2 周后拔除;術后 5～7 d 拔除導尿管，術后 4 周拔除雙J 管。而后對比兩組患者手術用時、住院用時、拔管用時、術中出血量和術后胃腸道恢復用時，研究組數(shù)據(jù)少于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；此外對比研究組吻合口再狹窄和腎結石復發(fā)率分別為9.7%和6.4%， 對照組吻合口再狹窄和腎結石復發(fā)率分別為16.1%和12.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有學者[12]對50 例輸尿管結石合并腎結石患者采用軟鏡聯(lián)合腹腔鏡實施治療，通過治療后可知50 例患者均治療成功， 且出現(xiàn)吻合口再狹窄和腎結石復發(fā)率分別為4%和6%，和該次研究結果存在相似性，說明軟鏡聯(lián)合腹腔鏡應用于輸尿管結石合并腎結石治療優(yōu)勢顯著。

綜上所述，對輸尿管結石（L4 以上）合并腎結石患者予以軟鏡配合腹腔鏡治療的臨床價值可行， 通過軟鏡配合腹腔鏡治療能夠有效降低手術中出血量， 縮短手術、住院用時[12]，但因該文研究例數(shù)和年限存在一定限制，需要臨床進一步擴大樣本進行處理分析。