馮榮學(xué)

云南省玉溪市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南玉溪 653100

慢性咳嗽指的是咳嗽癥狀維持3-8 周仍不愈，屬于兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的多見(jiàn)癥狀之一[1]。 幼兒出現(xiàn)慢性咳嗽的病因較復(fù)雜， 這給臨床診治工作帶來(lái)很大難題，尤其是由于胸片檢查未表現(xiàn)出明顯異常，很容易導(dǎo)致漏診或誤診[2]。5 歲及以下兒童的年齡較小，其免疫學(xué)及生理解剖特點(diǎn)與成人存在顯著差異， 并且誘導(dǎo)痰試驗(yàn)、呼出氣一氧化氮、肺功能等多項(xiàng)輔助檢查均難以在這一年齡段患者中進(jìn)行，因此，兒童非特異性慢性咳嗽病因診斷工作的開(kāi)展難度相對(duì)較大[3-4]。 該次以該院2015 年 3 月—2017 年 12 月收治的 90 例 5 歲及以下非特異性慢性咳嗽患兒為對(duì)象， 對(duì)其病因構(gòu)成進(jìn)行分析， 旨在為兒童非特異性慢性咳嗽的初期診治與防控工作提供相應(yīng)參考，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選取該院收治的90 例5 歲及以下非特異性慢性咳嗽患兒為對(duì)象， 入組患兒均遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)2013 年制定的《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（下文簡(jiǎn)稱(chēng)作《指南》）中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)咳嗽四周及以上，咳嗽為主要或者唯一癥狀，胸片檢查未見(jiàn)顯著異常[5]。 90 例患兒中，53 例為男性，37 例為女性；年齡 5 個(gè)月～5 歲，平均年齡（3.7±0.63）歲，當(dāng)中，4 個(gè)月-＜3 歲者 28 例（31.11%），3～5 歲者 62 例（68.89%）；該項(xiàng)研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

90 例非特異性慢性咳嗽患兒的診斷流程均遵照《指南》中相關(guān)內(nèi)容和診斷要求進(jìn)行，詳細(xì)如下:①詢(xún)問(wèn)患兒病史，包括咳嗽病程、性質(zhì)、是否打鼾、是否有過(guò)異物吸入史、 是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等用藥史、是否有喘息、鼻竇炎、過(guò)敏性疾病等病史，同時(shí)了解其居住條件和環(huán)境情況等。②開(kāi)展全面體格檢查。認(rèn)真檢查患兒鼻咽部、 心、 肺等重要部位及器官的功能狀況， 掌握其精神狀態(tài)和身體營(yíng)養(yǎng)情況。 ③進(jìn)行輔助檢查。全部患兒接受常規(guī)胸部X 線檢查，特殊病例可進(jìn)行胸部CT 檢查，另外進(jìn)行肺炎支原體抗體、過(guò)敏原測(cè)試及結(jié)核菌素試驗(yàn)等相關(guān)檢查。

初診結(jié)束后， 依據(jù)病因診斷線索向患兒予以特異性治療， 之后半個(gè)月、1 個(gè)月、3 個(gè)月隨訪病情改變情況， 并及時(shí)更正病因診斷， 以合理制定后期的治療方案。 若無(wú)明確的病因診斷線索提示，依次根據(jù)咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽、過(guò)敏性(變應(yīng)性) 咳嗽的順序展開(kāi)診斷性治療，從而明確具體病因。

1.3 常見(jiàn)病因診斷線索

1.3.1 咳嗽變異性哮喘（CVA冤診斷線索 ①多表現(xiàn)為慢性干咳，咳嗽在夜間、清晨時(shí)段發(fā)作或者加??；②臨床中無(wú)感染表現(xiàn)或接受抗感染治療后無(wú)效； ③接受抗哮喘藥物的診斷性治療后有一定效果； ④已排除其他病因誘發(fā)的慢性咳嗽； ⑤最大呼氣峰流速每日變異率大于（等于）20%，支氣管激發(fā)試驗(yàn)顯示陽(yáng)性；⑥變應(yīng)原檢測(cè)呈陽(yáng)性或患兒本人（或一、二級(jí)親屬）存在特應(yīng)性疾病史。 上述①-④項(xiàng)屬于臨床診斷的基礎(chǔ)條件，⑤屬于實(shí)驗(yàn)室確診根據(jù)。

1.3.2 上氣道咳嗽綜合征（UACS冤診斷線索 ①多表現(xiàn)為慢性濕咳，在清晨和改變體位時(shí)癥狀加劇，通常存在鼻塞流涕、反復(fù)清咽、咽干、異物感等相關(guān)癥狀；②對(duì)鼻竇區(qū)進(jìn)行檢查時(shí)伴有壓痛， 在鼻竇的開(kāi)口部位出現(xiàn)分泌物，咽喉壁濾泡增生（鵝卵石樣）顯著，部分患兒咽喉壁附著有黏液樣物質(zhì)；③實(shí)施鼻腔沖洗、鼻用糖皮質(zhì)激素等針對(duì)性治療后的效果較好；④經(jīng)鼻咽喉鏡、鼻竇X線平片及CT 檢查可見(jiàn)鼻咽部病變， 可幫助診斷病因。當(dāng)中③項(xiàng)為確診上氣道咳嗽綜合征的關(guān)鍵依據(jù)。

1.3.3 感染后咳嗽（PIC冤診斷線索 ①近期出現(xiàn)過(guò)呼吸道感染病史； ②表現(xiàn)為慢性刺激性干咳及存在少量的白色黏痰；③通過(guò)胸部X 線檢查未發(fā)現(xiàn)顯著異常；④檢查肺部通氣功能無(wú)異常；⑤通常情況下，咳嗽癥狀具有自限性，若咳嗽持續(xù)8 周以上，要考慮其他病因；⑥已排除其他病因誘發(fā)的慢性咳嗽。 當(dāng)中⑤為確診感染后咳嗽的關(guān)鍵依據(jù)。

1.3.4 胃食管反流性咳嗽（GERC冤診斷線索 ①進(jìn)食時(shí)存在明顯咳嗽；②出現(xiàn)噯氣、反酸、胸骨后有燒灼感等胃食管反流的相關(guān)癥狀； ③經(jīng)抗反流治療后咳嗽顯著減輕或消失；④已排除其他病因誘發(fā)的慢性咳嗽；⑤24 h食管下端pH 值監(jiān)測(cè)顯示陽(yáng)性。當(dāng)中⑤項(xiàng)是確診胃食管反流性咳嗽的金標(biāo)準(zhǔn)，在沒(méi)有食管pH 值監(jiān)測(cè)條件的情況下，符合①-④項(xiàng)可確定為胃食管反流性咳嗽。

1.3.5 過(guò)敏性(變應(yīng)性)咳嗽（AC冤診斷線索 ①多表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，大部分患兒伴有咽喉發(fā)癢；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)顯示陰性，檢查肺部通氣功能正常；③患兒咳嗽感受器的敏感性升高；④之前患過(guò)其他過(guò)敏性疾病，檢測(cè)血清總IgE、特異性IgE 含量上升，變應(yīng)原皮試顯示陽(yáng)性；⑤已排除其他病因誘發(fā)的慢性咳嗽。 當(dāng)中③項(xiàng)為確診過(guò)敏性(變應(yīng)性)咳嗽的關(guān)鍵依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料（%）進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（）進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因診斷基本情況

90 例患兒中， 確診非特異性慢性咳嗽病因的占94.44%（85 例），病因不明的占 5.56%（5 例）；在確診病因的85 例患兒中，遵循診斷線索明確病因的占87.06%（74 例）；不具備診斷線索而依次根據(jù) CVA、UACS、PIC、GERC、AC 的順序展開(kāi)診斷性治療明確病因的占12.94%（11 例）。

2.2 病因構(gòu)成情況

上氣道咳嗽綜合征排在90 例5 歲及以下非特異性慢性咳嗽患兒病因的首位，占比率為37.78%；其次是咳嗽變異性哮喘（32.22%）、感染后咳嗽（17.78%）、胃食管反流性咳嗽（4.44%）及過(guò)敏性(變應(yīng)性) 咳嗽（2.22%）；當(dāng)中，28 例 4 個(gè)月-＜3 歲嬰幼兒與 62 例 3～5 歲患兒的非特異性慢性咳嗽病因排名順序一致，見(jiàn)表1。

表1 90 例5 歲及以下非特異性慢性咳嗽患兒的病因構(gòu)成情況

3 討論

兒科非特異性慢性咳嗽的病因可能牽涉耳鼻喉科、呼吸科、神經(jīng)科、消化科等諸多學(xué)科，部分患兒長(zhǎng)時(shí)間未得到準(zhǔn)確診斷，常被誤診成“慢性咽炎”、“支氣管炎” 等相關(guān)疾病， 致使予以大量抗生素治療卻療效欠佳，或因難以確診而接受反復(fù)檢查，使患兒身心受到較大的負(fù)面影響，并對(duì)醫(yī)療資源造成一定程度的浪費(fèi)[6-7]。該研究的結(jié)果部分指出:90 例5 歲及以下非特異性慢性咳嗽患兒中， 確診病因的排名順序依次為上氣道咳嗽綜合征（37.78%）、咳嗽變異性哮喘（32.22%）、感染后咳嗽（17.78%）、胃食管反流性咳嗽（4.44%）、過(guò)敏性或變應(yīng)性咳嗽（2.22%）。 據(jù)2012 年中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組發(fā)表的相關(guān)調(diào)研中指出， 我國(guó)兒童慢性咳嗽病因的前3 位排名依次為咳嗽變異性哮喘、上呼吸道咳嗽綜合征、感染后咳嗽[8]。 由此可知，兩種調(diào)研結(jié)果存在著一定程度的差異，究其原因，與該次調(diào)研的研究對(duì)象限制于5 歲及以下年幼兒、 患兒例數(shù)較少等因素有很大關(guān)聯(lián)性[9]。 另外，該調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，確診非特異性慢性咳嗽病因的占94.44%（85 例），病因不明的占5.56%（5 例）；在確診病因的85 例患兒中，不具備診斷線索而依次根據(jù) CVA、UACS、PIC、GERC、AC 的順序展開(kāi)診斷性治療明確病因的占12.94%（11 例）；分析原因， 這可能和多項(xiàng)輔助檢查難以在5 歲及以下年幼兒童中開(kāi)展有一定關(guān)系[10-11]。陳信等人[12]針對(duì)85 例非特異性慢性咳嗽患兒的病因情況進(jìn)行研究， 其結(jié)果表明:咳嗽變異性哮喘27 例( 31.8%) ，上氣道咳嗽綜合征32例( 37.6%) ，感染后咳嗽16 例( 18.8%) ，胃食管反流性咳嗽 3 例(3.5%) ，過(guò)敏性咳嗽2 例(2.4%) ，病因不明5例(5.9%) ；除此之外，其研究中還指出，探查年幼兒童非特異性慢性咳嗽的具體病因存在較大難度，85 例患兒中有5.9%的病因不明； 而80 例病因明確的病例中，無(wú)診斷線索， 依據(jù)CVA、UACS、PIC 等順序予以診斷治療后明確病因的共有12 例，占15.0%；這一結(jié)論與該研究的結(jié)果基本一致， 更加證實(shí)了診斷性治療運(yùn)用于5歲及以下年幼兒非特異性慢性咳嗽病因鑒別中的關(guān)鍵作用。 大部分慢性非特異性咳嗽患兒的共同臨床特征為持續(xù)性咳嗽， 且胸片、 體格檢查均未表現(xiàn)出顯著異常， 但不同病因誘發(fā)慢性咳嗽都具備各自不同的癥狀特點(diǎn)， 遵循常見(jiàn)病因的診斷線索及相關(guān)依據(jù)可以簡(jiǎn)化病因的判斷流程，且有助提高確診率[13]。 針對(duì)無(wú)明確病因診斷線索提示的病例， 通常根據(jù)CVA、UACS、PIC、GERC、AC 的順序展開(kāi)依次診斷性治療，以幫助找出具體病因[14]。

綜上所述，5 歲及以下年幼兒童所患非特異性慢性咳嗽的病因診斷工作存在較大難度， 因其具有較強(qiáng)的隱蔽性，為進(jìn)一步提升該疾病的確診率，臨床中可將診斷性治療引入這類(lèi)患兒的病因診斷中， 但需嚴(yán)格遵循相關(guān)原則及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確判斷。