程祖華

安徽省含山縣人民醫(yī)院外二科，安徽含山 238100

膽總管結(jié)石是一種常見的病癥， 現(xiàn)今隨著社會的飛速發(fā)展與醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 腹腔鏡技術(shù)獲得患者的廣泛認(rèn)可， 該方法被廣泛地應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療中，雖然T 管引流術(shù)的引流效果優(yōu)良，但是患者可能會出現(xiàn)新的創(chuàng)傷， 具有較大的痛苦[1]。 現(xiàn)方便擇取2015 年1 月—2018 年12 月到該院就診的202 例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，進(jìn)行實驗研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便擇取到該院就診的202 例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表的方法，將其劃分成對照組與實驗組，各 101 例。 對照組男 56 例，女 45 例；年齡30～65 歲，平均年齡（47.3±7.2）歲。 實驗組男 60 例，女41 例；年齡 32～61 歲，平均年齡（49.2±8.3）歲。對照組結(jié)石大小是（1.5±1.1）cm，實驗組結(jié)石大小是（1.2±0.7）cm，兩組患者都未出現(xiàn)合并急性膽管炎， 對照組與實驗組的年齡、性別的資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 該次實驗研究中的所有患者均已經(jīng)獲得家屬同意， 簽署實驗研究同意書，自愿進(jìn)行該次研究，該院倫理委員會監(jiān)督完成此次實驗。 202 例患者中無肝內(nèi)膽管結(jié)石、重癥膽管炎等病癥。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

202 例患者中排除心肝腎功能異常者、合并急性胰腺炎者、合并化膿性膽管炎者、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前8 h 禁食禁飲，患者取仰臥位，普通消毒鋪巾，開展全身麻醉，實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)路徑，常規(guī)腹壁四孔法。 當(dāng)氣腹制造完畢的情況下，放置Trocar 進(jìn)行腹部探查， 針對性的了解其他器官的病變情況與腹腔粘連的狀況，暴露出膽囊三角、膽總管匯合處、膽囊管，隨后解剖患者的膽囊三角，結(jié)扎裸露的膽囊動脈與膽囊管，游離膽囊，夾閉膽囊四周，減少膽囊內(nèi)的膽結(jié)石留到膽總管的概率。 同時，分離十二指腸韌帶，裸露膽總管，與其中下段切開前壁1～1.5 cm，當(dāng)結(jié)石取出后，沖洗干凈，隨后運用但膽道鏡檢查結(jié)石是否清除干凈。 實驗組確認(rèn)無結(jié)石殘留后，腹腔鏡下行膽總管切開取石一期縫合，3-0 號至5-0 號的薇喬線縫合膽總管后，創(chuàng)面留置腹腔引流管。 而對照組行T 管引流術(shù)，T 管處于膽總管內(nèi)，薇喬線縫合膽總管，當(dāng)縫合結(jié)束后，注水檢驗縫合的緊密度。 雙粗線固定T 管于腹壁，在創(chuàng)面留置引流管。 早期T 管引流患者術(shù)后膽道鏡檢查竇道內(nèi)有夾子裸露，后期大部分T 管引流患者為了利于竇道形成，及維護竇道的牢固性，大部分病例使用可吸收材夾子及縫線，避免排異及竇道不牢。 兩組術(shù)后均運用抗生素與補液。 醫(yī)護人員了解引流量狀況，倘若引流量過少，或者沒有膽汁，引流管可以被拔出。對照組術(shù)后6周患者如無異常癥狀，T 管造影后予以拔除[2-3]。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

比較對照組與實驗組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率，患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率較少，代表臨床指標(biāo)優(yōu)良。 同時，比較兩組的不良反應(yīng)率，患者是否出現(xiàn)腹腔感染、切口感染、膽漏、殘余結(jié)石、術(shù)后胰腺炎、膽汁性腹膜炎的病癥，倘若出現(xiàn)較少的并發(fā)癥，代表治療效果優(yōu)良。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

通過實驗可知，實驗組的手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（h）術(shù)后住院時間（d）實驗組（n=101）對照組（n=101）t 值P 值122.32±20.45 149.04±23.61 7.091 0.009 78.12±15.80 82.29±15.61 0.372 0.070 23.55±3.82 34.71±5.50 6.094 0.006 8.75±1.23 12.46±2.52 10.251 0.004

2.2 術(shù)后并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛藥物使用率

通過實驗可知， 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)庫意義（P＞0.05），實驗組的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，其在膽總管結(jié)石手術(shù)中具有良好的應(yīng)用效果。 術(shù)中留置T 管引流術(shù)作為常規(guī)處理方法，能夠降低膽道內(nèi)的壓力，降低膽瘺并發(fā)癥風(fēng)險，同時殘留的結(jié)石將會排出，術(shù)后醫(yī)護人員也可通過膽道造影或膽道鏡的方式，全面知曉患者殘余結(jié)石的情況[4]。 但是，T 管的存在容易增加出血的風(fēng)險，細(xì)菌感染的概率會大幅增加， 隨著膽汁的流失患者容易出現(xiàn)體液與電解質(zhì)的不斷丟失。 在嚴(yán)重的情況下，患者可能產(chǎn)生酸中毒的綜合征[5]。此外，T 管是一種異物殘留，容易析出鈣質(zhì)等，造成二次結(jié)石的發(fā)生。 如果T 管拔除的時間過早，患者還極有可能出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，恢復(fù)周期延長，出院時間延后[6]。

而隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟， 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合手術(shù)應(yīng)運而生，文獻(xiàn)報道作用效果優(yōu)良。 一期縫合后患者并不會因為膽道壓力升高而增加膽漏風(fēng)險， 同時， 此種方法能夠減少管道牽拉所造成的疼痛感，切口感染概率十分低。 同時，腹腔鏡的良好視野與鏡下精細(xì)操作可減少對膽總管黏膜的損傷[7]。 從該試驗對照可以看出，在技術(shù)條件允許的情況下，一期縫合較T 管放置有明顯的優(yōu)勢。

但是，值得強調(diào)的是，腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)在手術(shù)過程中應(yīng)該秉承兩個原則，結(jié)石需被全部取出，和保障膽總管的通暢性。 醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，在此基礎(chǔ)上，患者的康復(fù)周期會縮短，圍手術(shù)期的生活質(zhì)量優(yōu)良[8]。 醫(yī)生還應(yīng)該具備高度的責(zé)任感，不斷地學(xué)習(xí)最新的腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的理論知識，保障術(shù)中的安全性，減少術(shù)后結(jié)石殘留造成部分患者膽管炎的發(fā)生和二次手術(shù)或ERCP 風(fēng)險，造成不必要的患者二次傷害和加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 必要時，放棄一期縫合，而改為T 管引流，保障患者的安全。

外科醫(yī)生在術(shù)中一期縫合操作中，應(yīng)減少復(fù)損傷，膽管壁的電凝血時間不能過長， 切開的區(qū)域應(yīng)盡可能在前壁不存在血管的位置[9]。 此外，醫(yī)生在縫合膽管壁的時候，應(yīng)該十分小心，間距≤2 mm，邊距在1.0～1.5 mm之間，縫合線采用可吸收線，避免影響膽總管的愈合，減少術(shù)后新膽總管結(jié)石的形成。 該實驗中選取202 例膽總管結(jié)石患者作為研究對象， 根據(jù)隨機數(shù)字表的方法，將其劃分成對照組與實驗組，各101 例。 對照組運用T 管引流術(shù)， 實驗組采取腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合， 對照組手術(shù)時間、 術(shù)中出血量是 （149.04±23.61）min、（82.29±15.61）mL， 實驗組分別為 （122.32±20.45）min、（78.12±15.80）mL，相關(guān)研究者[5]在《腹腔鏡膽總管切開取石并一期縫合治療膽總管結(jié)石的臨床研究》中，選取120 例患者作為研究對象，將其隨機劃分成兩組， 各 60 例，A 組運用 T 管引流術(shù)，B 組采取腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合，A 組手術(shù)時間、 術(shù)中出血量是（160.5±65.8）min、（61.8±25.2）mL，實驗組分別為（106.3±42.7）min、（50.3±2.6）mL， 與該文的研究結(jié)果具有一致性。 腹腔鏡膽總管一期縫合具備較多的適應(yīng)要點，患者不應(yīng)該出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，否則縫合的效果將會不佳，醫(yī)生的技術(shù)不能被充分施展[9]。 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合保障患者受到較少的損傷，康復(fù)時間快，生活質(zhì)量顯著提高，患者膽總管的完整性還會被保留，膽汁的生理流向被保障，手術(shù)效果優(yōu)良，患者對此種手術(shù)方法具有較高的認(rèn)可性[10]。

腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合還具有費用低，恢復(fù)時間快的特點[11-12]。 對于一些年齡較大的患者而言，其機體功能已經(jīng)逐步減退，身體免疫能力較差。 傳統(tǒng)的放置T 管存在一定的危險性， 術(shù)后患者恢復(fù)時間延長，患者也容易出現(xiàn)各種其他并發(fā)癥，而腹腔鏡下一期縫合提供了全新的選擇。 當(dāng)前隨著社會的飛速發(fā)展與醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 腹腔鏡手術(shù)治療方法已經(jīng)獲得人們的高度重視，其具有良好的治療優(yōu)勢。

綜上所述， 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合治療膽總管結(jié)石的效果顯著，具有手術(shù)時間短、恢復(fù)快、疼痛少優(yōu)點，并不增加并發(fā)癥，生活質(zhì)量優(yōu)良，對醫(yī)護人員具有較高的滿意度，因此，此種治療方法值得在臨床中被廣泛推廣。