陳朝明 ，王方 ，戴笠 ，范春光

1.紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南蒙自 661199； 2.紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，云南蒙自 661199

持續(xù)血液凈化 （continuous blood purification,CBP）目前已經(jīng)成為危重患者常用治療的重要手段[1]。 無論是基于傳統(tǒng)腎功能支持的持續(xù)腎替代治療（continuous renal replace therapy, CRRT）， 還是為清除毒素、 炎性介質(zhì)、免疫復(fù)合物及肝功能支持而實施的血液凈化，為保證治療的順利實施，必須采取某種抗凝措施，經(jīng)典方法多為肝素、低分子肝素的全身抗凝[2]，近年來，為進(jìn)一步保證患者及濾器安全， 枸櫞酸局部體外抗凝在持續(xù)血液凈化中得到逐步應(yīng)用[3]，該文就該院2016 年1 月—2018 年12 月93 例患者的應(yīng)用情況做一分析， 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在該院重癥醫(yī)學(xué)科接受枸櫞酸局部抗凝持續(xù)血液凈化的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為成人危重患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡＜14 歲；②孕婦及哺乳期；③合并血液系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致凝血功能障礙。 共計93 例納入分析。 該研究為回顧性觀察研究，患者及家屬均知情同意，符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血液凈化及抗凝方案 所有患者經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路， 均采用CVVHDF 后稀釋模式， 設(shè)備為瑞典 Gambro 公司 Prismaflex 血液凈化系統(tǒng)，血液濾過置換基礎(chǔ)液為成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的淼凌牌4 000 mL/袋成品 （國藥準(zhǔn)字 H20080452），血流量 150～200 mL/min，置換液+透析液速度 30～35 mL/（kg·h）；抗凝劑為四川南格爾生物科技有限公司生產(chǎn)的枸櫞酸鈉抗凝劑 （國藥準(zhǔn)字H20058912），自血管通路的動脈段輸入，使濾器后Ca2+濃度維持在0.25～0.34 mmol/L，5%氯化鈣在血管通路的靜脈端輸注, 使患者體內(nèi)Ca2+濃度維持在1.12～1.2 mmol/L。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 記錄每一例患者APACHE Ⅱ評分、死亡風(fēng)險系數(shù)、血液凈化治療累計時長、使用濾器數(shù)量，并在血液凈化開始前2 h 及結(jié)束后8 h 抽血檢測部分凝血活酶時間 （APTT）、PH 值、 實際碳酸氫根離子、剩余堿（BE）、Na+、K+、 Ca2+、總 Ca2+、乳酸（Lac）、總膽紅素（TBIL）、谷丙酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

93 例患者 APACHE Ⅱ評分 14～49 分，平均（27.4±8.3） 分， 死亡風(fēng)險系數(shù) 15.6%～98.1%， 平均 （45.6±19.5）%，治療時間 6～215 h，平均（50±43.2）h，使用濾器1～6 個，平均（1.9±1.3）個。

2.2 體內(nèi)凝血功能情況

接受枸櫞酸局部抗凝CVVHDF 治療的患者其治療開始前2 h 和結(jié)束后8 h 的APTT 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.254＞0.05），見表1。

表1 CVVHDF 治療前后凝血指標(biāo)情況[(±s)，s]

表1 CVVHDF 治療前后凝血指標(biāo)情況[(±s)，s]

凝血指標(biāo) 治療前 治療后t 值 P 值A(chǔ)PTT 56.68±36.951.7±19.81.160 0.250

2.3 肝功能情況

對比患者接受枸櫞酸局部抗凝CVVHDF 治療前后TBIL、ALT、AST，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 CVVHDF 治療前后肝功能指標(biāo)情況(±s)

表2 CVVHDF 治療前后肝功能指標(biāo)情況(±s)

肝功能指標(biāo) 治療前 治療后t 值 P 值TBIL（μmol/L）ALT(U/L)AST(U/L)24.6±45.3 156.1±433.6 309.2±1 058.9 27.5±47.9 146.1±368.1 280.6±835.9-0.436 0.171 0.205 0.664 0.864 0.838

2.4 酸堿電解質(zhì)情況

對比患者接受枸櫞酸局部抗凝CVVHDF 治療前后酸堿及電解質(zhì)情況，pH、、BE、K+在治療后更趨于合理，Ca2+、總Ca2+在治療后有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示鈣負(fù)荷有所增加；但總 Ca2+/Ca2+沒有顯著改變， 提示并沒有枸櫞酸蓄積； 而血清Na+及Lac則在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 CVVHDF 治療前后酸堿及電解質(zhì)情況(±s)

表3 CVVHDF 治療前后酸堿及電解質(zhì)情況(±s)

檢測指標(biāo) 治療前 治療后t 值 P 值pH HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)總Ca2+(mmol/L)總Ca2+/Ca2+Lac(mmol/L)7.36±0.1 21.4±6.2-4.1±7.9 136.9±8.5 4.5±1.2 1.1±0.2 2.1±0.3 2.00±0.4 3.5±4.0 7.41±0.1 25.4±6.0 0.8±7.5 139.4±5.4 3.8±0.7 1.2±0.2 2.3±0.3 2.1±1.6 2.8±3.7-2.826-4.482-4.409-2.376 4.675-3.66-2.884-0.627 1.214 0.005 0.000 0.000 0.019 0.000 0.000 0.004 0.531 0.226

3 討論

持續(xù)血液凈化是危重患者搶救過程中常用的技術(shù)手段[1]。 而CVVHDF 既可以清除中分子，也可以延長濾器壽命，是CBP 常常選擇的方式，通過對置換液和透析液劑量的調(diào)整，CVVHDF 可以分別“模擬”出CVVH 和CVVHD 模式，從而具有較大的靈活性，因此，在ICU 中CVVHDF 常常被當(dāng)做 CBT 的首選方式[4]。

為了保證體外循環(huán)下管路和濾器的安全， 傳統(tǒng)大多選擇肝素、低分子肝素對患者實施全身抗凝[2]，利用這種方式， 可以開展有效的治療， 但其弊端也是明顯的，那就是管路、濾器和患者的安全性沒有達(dá)到更好的平衡， 特別對于危重患者常見的凝血功能障礙甚至出血情況下，全身抗凝幾乎沒有施展的空間[5]。

枸櫞酸抗凝最早是用于血液制品的抗凝， 主要通過與血清中離子鈣螯合形成枸櫞酸鈣， 降低離子鈣的濃度，從而發(fā)揮抗凝作用[6]。 枸櫞酸局部抗凝血液凈化則是在濾器前完成離子鈣的螯合，濾器后補充離子鈣，令體外循環(huán)處于低離子鈣低凝狀態(tài)， 患者體內(nèi)保持正常的凝血水平，因此，在保證體外管路和濾器安全的同時也降低了患者凝血障礙甚至出血的風(fēng)險。 進(jìn)入患者體內(nèi)的枸櫞酸主要在肝臟經(jīng)三羧酸循環(huán)代謝， 故一般認(rèn)為，肝功能嚴(yán)重障礙者，容易出現(xiàn)枸櫞酸的體內(nèi)蓄積[7]。而當(dāng)枸櫞酸蓄積時，離子鈣減少、總鈣濃度升高，故總鈣/離子鈣＞2.25 時是枸櫞酸蓄積的敏感指標(biāo)[8]。

該研究中患者接受CVVHDF 治療時間6～215 h，平均（50±43.2)h，提示枸櫞酸局部抗凝是可以為濾器安全和治療的順利進(jìn)行提供充分保障的[9]；在治療前后患者凝血功能指標(biāo) APTT 分別為（56.68±36.9）s 和（51.7±19.8）s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.16,P=0.25＞0.05），說明在保證患者安全方面也取得了較好的均衡，這與丁道銀等人[10]的研究結(jié)果類似[治療前后APTT 分別為（45.78±15.73）s 和（42.42±13.75）s（t=-0.576，P=0,324)]；在該研究中，93 例患者肝功能指標(biāo) TBIL （24.6±45.3）μmol/L、AST(309.2±1 058.9)U/L、ALT（156.1±433.6）U/L 升高，在實施枸櫞酸局部抗凝后總 Ca2+[（2.1±0.3）mmol/L vs（2.3±0.3）mmol/L（t=-2.884,P=0.004）]及 Ca2+[（1.1±0.2）mmol/L vs （1.2±0.2）mmol/L（t=-3.660，P=0.000）]有升高，但其 pH[(7.36±0.1） vs （7.41±0.1）（t=-2.826,P=0.005）]及乳酸[（3.5±4.0）mmol/L vs （2.8±3.7）mmol/L（t=1.214，P=0.226）]表現(xiàn)平穩(wěn),BE[(-4.1±7.9）mmol/L vs（0.8±7.5）mmol/L（t=-4.409,P=0.000)]好轉(zhuǎn)明顯。 同樣在王偉等人[11]的研究中，66 例存在肝功能異常的患者，在 CRRT結(jié)束后患者體內(nèi) pH[（7.346±0.100） vs（7.388±0.094）（P＞0.05）]及乳酸[(3.81±5.21）mmol/L vs（3.23±4.41）mmol/L（P＞0.05)]與治療前比較沒有明顯變化，BE[(-6.01±5.35）mmol/L vs （-3.43±4.22）mmol/L（P＜0.05)]較治療前明顯好轉(zhuǎn)， 也提示患者沒有因枸櫞酸代謝障礙而出現(xiàn)酸堿紊亂。

綜上所述，該研究通過較長時間、較多病例的觀察分析， 提示在危重患者的持續(xù)血液凈化中使用枸櫞酸局部抗凝是有效和安全的， 這對于存在肝功能異常和全身抗凝禁忌的患者具有重要意義，期待有更大規(guī)模、對肝功能嚴(yán)格分層、 對凝血功能進(jìn)行更全面評估的多中心研究進(jìn)一步證實。