河南省漯河市中心醫(yī)院放射科(河南 漯河 462000)

秦 秀

原發(fā)性肝癌是我國較為高發(fā)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、病死率高、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早是原發(fā)性肝癌的特點，故早期診斷、早期治療對改善患者預(yù)后意義重大[1-5]。門靜脈癌栓是原發(fā)性肝癌的重要生物學(xué)特征，與肝癌患者并發(fā)癥的產(chǎn)生及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而門脈癌栓的診斷依賴于影像學(xué)檢查，其中螺旋CT三期增強掃描速度快、成像質(zhì)量佳、軟組織分辨率高，在臨床中運用廣泛[6]。為此，本研究收集了59例原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者的臨床資料，旨在探討螺旋CT三期增強掃描對原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 取我院2016年1月～2017年8月收治的原發(fā)性肝癌患者59例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過手術(shù)確診為原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓者；②資料完整無丟失者；③無CT禁忌癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重臟器疾患者；②妊娠期婦女或孕婦；③存在嚴(yán)重溝通障礙或精神疾病史者。59例原發(fā)性肝癌患者中，男性患者34例，女性患者15例，年齡29～75歲，平均年齡(59.82±6.31)歲；主要臨床癥狀：26例患者存在右上腹隱痛，17例乏力、消瘦，7例右肩背部疼痛，9例無明顯癥狀。

1.2 檢查方法 采用飛利浦CT Brilliance 64排螺旋CT，檢查前15min飲用500mL溫開水，仰臥于CT檢查床上，開始進(jìn)行常規(guī)CT平掃，掃描范圍：隔頂至肝右下源，設(shè)置參數(shù)：管電壓120kV，管電流150mA/s，矩陣512×512，重建層厚：5mm。采用高壓注射器，以3～5mL/s的速度，向患者肘靜脈注射對比劑碘海醇(生產(chǎn)企業(yè)：通用電氣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000599)，動脈期25～30s、門脈期60～75s、延遲期3～4min。

1.3 圖像分析 由2名高年資放射科診斷醫(yī)師對59患者圖像進(jìn)行獨立分析，記錄原發(fā)性病灶位置、形態(tài)體征、大小、邊緣是否清晰、密度及三期強化特征表現(xiàn)，當(dāng)診斷意見不一致時，以2名醫(yī)師共同討論結(jié)果為最終診斷結(jié)論。

1.4 觀察指標(biāo) 總結(jié)原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的影像學(xué)特征，以手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較螺旋CT平掃與三期增強掃描對原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的檢出率及診斷準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計分析 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料采用()描述，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃及三期增強掃描對原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的檢出率及準(zhǔn)確診斷率 CT平掃對原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的檢出率、診斷準(zhǔn)確率分別為74.57%、69.49%，三期增強掃描對原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的檢出率、診斷準(zhǔn)確率分別為96.61%、94.91%，明顯高于CT平掃，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為11.614、13.034，P＜0.001)，見表1。

2.2 原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓在螺旋CT平掃及三期增強中的圖像表現(xiàn) 門靜脈癌栓分布情況：單純門靜脈癌栓者35例(59.32%)，右門靜脈癌栓者8例(13.55%)，左門靜脈癌栓者4例(6.77%)，門靜脈主干合并左支癌栓者5例(8.47%)，門靜脈主干合并右支癌栓者7例(11.86%)。

CT平掃中，41例(69.49%)患者瘤體邊界不清，瘤體位于肝右葉者35例(59.32%)，位于肝左葉者24例(40.67%)；門靜脈癌栓多為低密度或高低密度混合影(見圖1)，患者門靜脈主干或分支均可見不同程度的擴張，59例患者中門靜脈主干直徑為1.36～3.36cm，平均直徑(2.12±0.99)cm；右門靜脈擴張呈現(xiàn)為竹節(jié)狀。三期增強掃描中，31例(52.54%)患者動脈期低密度門靜脈癌栓內(nèi)及其周圍可見網(wǎng)狀供血動脈，門靜脈癌栓呈現(xiàn)低密度，癌栓多分布圈狀或條帶狀密度增高的門靜脈環(huán)繞影，不均勻強化(見圖2)，即“門靜脈鑄形”，在本組研究中，多數(shù)原發(fā)性肝癌患者受累肝實質(zhì)均可見斑片狀強化；門靜脈期及延遲期患者門靜脈腔內(nèi)呈現(xiàn)不同范圍充盈缺損(見圖3-4)，癌栓呈柱狀、樹枝狀或分叉狀充盈缺損。

3 討 論

原發(fā)性肝癌是臨床上惡性程度較高且較常見的腫瘤之一，大量病例資料顯示，肝癌患者其病情惡化程度較快，且原發(fā)性肝癌與病毒性肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病相關(guān)，患者往往預(yù)后較差，這也與原發(fā)性肝癌存在的較多并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，本身肝臟供血系統(tǒng)較為豐富，癌結(jié)節(jié)破裂出血、肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生可加劇患者病情程度，比如肝癌破裂可引發(fā)大出血，在短時間內(nèi)能導(dǎo)致患者發(fā)生死亡，故及時檢查及診斷原發(fā)性肝癌患者可在一定程度上降低患者死亡率[7-12]。

門靜脈癌栓是原發(fā)性肝癌的常見并發(fā)癥，門靜脈癌栓的出現(xiàn)與病程時間有關(guān)，瘤體的生長需要充足的供血，而瘤體供血主要來源于門靜脈，門靜脈分支多且管壁較薄，容易受到癌組織侵犯，癌細(xì)胞在門靜脈中分裂、增殖，在人體血液循環(huán)下，血流沖擊及細(xì)胞的增多致使栓子形[13-14]成。在影像學(xué)檢查中，需要明確原發(fā)性肝癌是否合并門靜脈癌栓對于后期臨床制定治療方案意義重大，螺旋CT掃描時間短、受運動偽影的影響小，是檢查原發(fā)性肝癌的主要手段之一[15]。本組研究中，觀察了應(yīng)用螺旋CT三期增強掃描在原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓診斷中價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CT平掃對比，三期增強掃描對原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的檢出率、診斷準(zhǔn)確率分別為96.61%、94.91%，明顯高于CT平掃，表明三期增強掃描在檢出、正確診斷原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓中優(yōu)勢明顯。

表1 CT平掃及三期增強掃描對原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的檢出率及準(zhǔn)確診斷率[n(%)]

圖1 患者男，61歲，CT平掃示肝右葉見團(tuán)塊樣稍低密度灶(紅色↓)；圖2 CT動脈期增強掃描示肝右葉病灶動脈期呈明顯不均勻強化(紅色↓)；圖3 門靜脈主干靜脈期出現(xiàn)較小范圍的充盈缺損(紅色↓)；圖4 延遲期部分病灶呈相對低密度改變，見充盈缺損(紅色↓)。

因?qū)Ρ葎┑氖褂迷黾恿瞬∽兣c背景肝臟的對比度，三期增強掃描明顯提高了對肝臟小病變的檢出率，在顯示、觀察病灶區(qū)域中可獲得較好的圖像質(zhì)量。本組研究中單純門靜脈癌栓者35例，CT平掃中門靜脈癌栓多為低密度或高低密度混合影，其次影像學(xué)特征為門靜脈主干或分支均擴張，這一圖像特征與癌栓形成影響正常血液循環(huán)相關(guān)。另一方面在三期增強掃描中，52.54%患者動脈期低密度門靜脈癌栓內(nèi)及其周圍可見網(wǎng)狀供血動脈，門靜脈癌栓出現(xiàn)“門靜脈鑄形”，動脈期不均勻強化，而受累肝實質(zhì)均可見斑片狀強化，至門靜脈期及延遲期患者門靜脈腔內(nèi)呈現(xiàn)不同范圍充盈缺損，持續(xù)性強化，筆者認(rèn)為在癌栓分型中，壞死型、纖維化型、增殖型、混合型癌栓均可出現(xiàn)不同程度的充盈缺損，原因與該癌栓缺少血管相關(guān)，其中壞死型、纖維化型表現(xiàn)為完全性充盈缺損，根據(jù)這一特點，也能對癌栓分型進(jìn)行相應(yīng)診斷。

綜上所述，螺旋CT三期增強掃描對原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓檢出、診斷準(zhǔn)確率高，可直觀、清晰顯示病灶影像特征。