莊玲玲，馮木蘭，張佳虹

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

腦卒中又稱(chēng)中風(fēng)或腦血管意外，是一組以局灶性神經(jīng)功能缺失為主要特征的急性腦血管疾病［1］。腦卒中患者中約有28%～67%會(huì)并發(fā)程度不一的吞咽障礙［2］。 臨床上腦卒中后吞咽功能障礙以假性球麻痹多見(jiàn)［3］，而假性球麻痹對(duì)吞咽康復(fù)治療敏感性高，康復(fù)治療效果好［4］。 經(jīng)皮穴位電刺激（transcutanous electric acupoint stimulation，TEAS）是把經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與穴位相結(jié)合，具有與針灸相似的神經(jīng)化學(xué)機(jī)制和陣痛效應(yīng)的一種新型治療方法［5］，已被廣泛應(yīng)用到臨床康復(fù)領(lǐng)域中。 但尚無(wú)TEAS 對(duì)腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者影響的研究報(bào)道。 故本研究通過(guò)探討經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》［6］中腦卒中假性球麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)， 明確病變部位在橋腦或橋腦以上；②年齡40～90 歲；③洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)在3～5 級(jí)；④生命體征平穩(wěn)，無(wú)重大器質(zhì)性病變；⑤患者意識(shí)清楚，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）≥24 分；⑥無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能理解量表內(nèi)容并配合治療；⑦自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等其他臟器損害者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并有其他導(dǎo)致吞咽及構(gòu)音障礙的疾??；④病情危重的腦卒中患者；⑤有心臟起搏器的患者；⑥近4 周內(nèi)參加過(guò)經(jīng)皮穴位電刺激治療的患者；⑦局部皮膚感染的患者。

1.4 一般資料 選取2017 年9 月—2018 年10 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腦病科就診的腦卒中假性球麻痹吞咽功能障礙患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各30 例。 對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡50～91 歲，平均（70.47±10.26）歲；腦卒中類(lèi)型：腦出血11 例，腦梗死19 例。試驗(yàn)組男17 例，女13 例；年齡50～89 歲，平均（72.23±10.70）歲；腦卒中類(lèi)型：腦出血12 例，腦梗死18 例。 2 組年齡、性別、腦卒中類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。 ①聲門(mén)閉鎖練習(xí)：讓患者持續(xù)發(fā)“i”音；②氣道保護(hù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：聲門(mén)上吞咽法練習(xí)，讓患者先充分吸氣，憋住，然后慢慢吞咽口水，接著再呼氣和咳嗽［7］；③攝食訓(xùn)練：以一口量為原則，采取點(diǎn)頭或轉(zhuǎn)頭吞咽等技巧， 以最容易吞咽的米糊狀食物逐漸過(guò)渡到流質(zhì)、半固體、固體飲食［8］。

2.1.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激治療。 具體操作：擇雙側(cè)廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府穴，用75%酒精消毒治療穴位。應(yīng)用CMNS6-1 型電子針灸治療儀，插上電源，兩條輸出導(dǎo)線插入4 枚導(dǎo)電電極片，將電極片固定于治療穴位，4 枚橡膠電極片之間勿直接接觸［6］。 選取連續(xù)波，頻率為10 Hz，電流強(qiáng)度為20 mA，操作過(guò)程中根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)電流的刺激強(qiáng)度。 每天1 次，每次20 min，10 d 為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 洼田飲水試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn)作為臨床吞咽障礙篩查最經(jīng)典的評(píng)估方法［9］，具體操作方法如下：讓患者按照自己的習(xí)慣喝下30 mL 溫水，觀察患者喝下溫水所需時(shí)間及咳嗆情況。 吞咽功能共分為5 級(jí)，①Ⅴ級(jí)：10 s 內(nèi)未完全咽下，頻繁咳嗆；②Ⅳ級(jí)：5～10 s 內(nèi)2 次以上咽下，有咳嗆；③Ⅲ級(jí)：5～10 s 內(nèi)2 次咽下，有咳嗆；④Ⅱ級(jí)：5～10 s 內(nèi)2次咽下，不咳嗆；⑤Ⅰ級(jí)：5 s 內(nèi)1 次順利咽下。

2.2.2 吞咽功能評(píng)估 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（standardized swallowing assessment，SSA）是一項(xiàng)國(guó)際公認(rèn)的吞咽障礙的評(píng)估工具，能夠有效地進(jìn)行早期識(shí)別［10］。 具體方法如下：指導(dǎo)患者吞咽水5 mL，觀察是否出現(xiàn)水流出、咳嗽或者氣哽，或吞咽后聲音嘶啞，重復(fù)3 次，多于1 次出現(xiàn)咳嗽或者氣哽，或者出現(xiàn)吞咽后聲音嘶啞（即喉功能減弱），則不再繼續(xù)第2 階段，如果第2 階段正常（重復(fù)3 次，2 次以上正常），則進(jìn)行第3 階段，指導(dǎo)患者吞咽60 mL 水測(cè)試，得出吞咽功能評(píng)分。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 吞咽障礙療效依據(jù)藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定［11］。 ①痊愈：飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)，記4 分；②顯效：飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2 級(jí)，飲水試驗(yàn)評(píng)定未達(dá)Ⅰ級(jí)，記3 分；③有效：飲水試驗(yàn)提高1 級(jí)，飲水試驗(yàn)評(píng)定未達(dá)Ⅰ級(jí)，記2 分；④無(wú)效：飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)變化，記1 分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P≤0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況比較 試驗(yàn)組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.021），見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)分布情況

3.2 2 組治療前后SSA 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后SSA 評(píng)分比較（x±s） 分

3.3 2 組療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組療效比較

4 討 論

調(diào)控吞咽功能的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)均從腦橋出入，腦卒中后腦橋及腦橋以上雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生病變，引起腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配而發(fā)生中樞性癱瘓［12］，繼而影響口腔準(zhǔn)備階段和口腔期使其發(fā)生障礙，出現(xiàn)食物咀嚼、食塊形成、食塊移送出現(xiàn)困難。 雖然患者的吞咽反射存在一定的殘留，但當(dāng)患者吞咽食物時(shí)，其吞咽運(yùn)動(dòng)會(huì)仍會(huì)依次進(jìn)行。 若吞咽運(yùn)動(dòng)遲緩，則會(huì)產(chǎn)生時(shí)間差，容易造成誤咽［13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，假性球麻痹屬于“中風(fēng)喑痱”“喉痹”等范疇，認(rèn)為其病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎不足、氣血衰少為本，瘀血內(nèi)停、痰濁阻絡(luò)、風(fēng)火相煽為標(biāo)。 由于風(fēng)、火、痰、瘀互結(jié)，故元神受損，氣機(jī)閉塞不通，故咽喉失司［14］。 風(fēng)府具有疏解腦腑內(nèi)風(fēng)之功，是足太陽(yáng)脈、督脈和陽(yáng)維脈之會(huì)穴，主治中風(fēng)舌緩；風(fēng)池屬足少陽(yáng)經(jīng)，刺激二穴可熄風(fēng)通絡(luò)、開(kāi)竅益音［15］。 廉泉系陰維脈、任脈之會(huì)穴，有益腦開(kāi)竅、宣通舌絡(luò)之功［16］。針刺產(chǎn)生的興奮通過(guò)傳入神經(jīng)元到達(dá)大腦皮質(zhì)或延髓，調(diào)節(jié)皮質(zhì)腦干區(qū)，達(dá)到治療目的［17］。TEAS 將一定頻率與強(qiáng)度的刺激，把電極片放置在廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府穴上，達(dá)到與針灸治療相似的效果。 風(fēng)池、廉泉等穴均在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi)［18］，通過(guò)TEAS 刺激這些穴位可以使產(chǎn)生的興奮通過(guò)傳入神經(jīng)元到達(dá)大腦皮質(zhì)或延髓，調(diào)節(jié)皮質(zhì)腦干區(qū)，促進(jìn)受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，以重建吞咽反射的大腦皮質(zhì)控制功能。

本實(shí)驗(yàn)采用洼田飲水試驗(yàn)與SSA 作為觀察指標(biāo)，進(jìn)行吞咽障礙改善程度的評(píng)定。 其中洼田飲水試驗(yàn)雖然操作簡(jiǎn)便，但是存在沒(méi)有明確的分級(jí)量化的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)隱匿性誤吸指標(biāo)敏感度較差的缺點(diǎn)，故應(yīng)與其他評(píng)價(jià)工具聯(lián)合應(yīng)用。 SSA 采用循序漸進(jìn)的方式，在任何一步出現(xiàn)異常立即停止，首先篩查患者的意識(shí)、控制體位的能力和舌、唇、咽等結(jié)構(gòu)的功能，再進(jìn)行飲水試驗(yàn)，這樣不僅降低了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，又提高了患者的安全性。 兩者聯(lián)合使用一定程度上確保了評(píng)定的準(zhǔn)確性，又保障了試驗(yàn)的安全性，故本研究選用二者相結(jié)合的方式進(jìn)行觀測(cè)，具有一定的科學(xué)性。 通過(guò)結(jié)果可以看出，試驗(yàn)組治療后吞咽功能評(píng)級(jí)和SSA 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示TEAS 聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可改善腦卒中后假性球麻痹患者吞咽功能。

綜上所述，TEAS 可一定程度上改善腦卒中后假性球麻痹患者的吞咽功能。 由于時(shí)間、環(huán)境等局限臨床研究樣本量偏少，本次研究為短期療效觀察。如有條件，可以進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，制定更系統(tǒng)、全面、針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)方法對(duì)TEAS 影響腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙的機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步探討。