房克霞

（淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院 山東 淄博 255400）

利用雙探頭符合線路顯像與異機(jī)增強(qiáng)CT 進(jìn)行融合，診斷膽胰系統(tǒng)腫瘤患者2 例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例資料

1.1 病例1

患者，男，57 歲，因“納差、乏力、小便色黃”入院檢查。體檢示皮膚及粘膜輕度黃染，小便顏色為濃茶色，無其他陽性癥狀?；颊哂屑仔透窝准疤悄土慨惓２∈?，10年前曾行結(jié)腸手術(shù)，具體疾病及手術(shù)方式不詳。

患者血象及生化指標(biāo)：血常規(guī)WBC 6.22×109/L，HGB 167g/L，PLT 194×109/L，甲胎蛋白2.18ng/ml，癌胚抗原2.55ng/ml，糖類抗原199 205.4U/ml，乙型肝炎病毒表面抗體陽性，乙型肝炎病毒核心抗體陽性，乙型肝炎病毒e 抗體陽性，總蛋白64.5g/L，白蛋白41.0g/L，總膽紅素52.74umol/L，直接膽紅素14.86umol/L，間接膽紅素8.11umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶843.1U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶382.2U/L，堿性磷酸酶303.2U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶1199.0U/L，甘油三酯0.96mmol/L，鉀4.21mmol/L，鈉143.6mmol/L，氯106.5mmol/L。

腹部彩超示“肝內(nèi)膽管及膽總管近段擴(kuò)張”。腹部增強(qiáng)CT 檢查示“膽總管管壁結(jié)節(jié)樣增厚，管腔狹窄，腹膜后淋巴結(jié)腫大”。18F-FDG 雙探頭符合線路顯像在GE 公司生產(chǎn)的Infinia VC Hawkeye 4 雙探頭雙探頭符合線路SPECT-CT 上采集。首先進(jìn)行同機(jī)CT 融合，然后以同機(jī)的低劑量Hawkeye CT 為橋梁，通過匹配低劑量CT 及增強(qiáng)診斷CT 的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，把18F-FDG 雙探頭符合線路顯像與增強(qiáng)CT 圖像進(jìn)行融合，保證了異機(jī)融合的精度（圖1）。18F-FDG 雙探頭符合線路顯像與增強(qiáng)CT 融合圖像（圖2）顯示“總膽管區(qū)域局限性FDG 代謝增高，延遲像變化不明顯，考慮惡行病變可能大”。

圖1 圖像融合過程（病例1）圖像融合以同機(jī)的低劑量Hawkeye CT 為橋梁，通過匹配低劑量CT 及增強(qiáng)診斷CT 的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，把18F-FDG 雙探頭符合線路顯像與增強(qiáng)CT 圖像進(jìn)行融合

圖2 18F-FDG 雙探頭符合線路顯像及增強(qiáng)CT 融合圖像（病例1）融合圖像顯示總膽管區(qū)域局限性FDG 代謝增高

患者于2015-03-03 進(jìn)行膽總管腫瘤切除+周圍淋巴節(jié)清掃+膽腸吻合術(shù)，術(shù)中病理結(jié)果（圖3）：膽總管中-高分化腺癌，腫瘤切面積1.9×1.6cm，浸透管壁全層并侵犯神經(jīng)組織。端截?cái)?。胰腺?shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常強(qiáng)化影，主胰管擴(kuò)張。十二指腸乳頭增大?？紤]膽系擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張及十二指腸乳頭增大，考慮壺腹部占位可能性大”

18F-FDG雙探頭符合線路顯像與增強(qiáng)CT融合圖像（圖4）顯示“肝、雙腎示多發(fā)小囊狀低密度影，PET 未見放射性核素異常濃聚。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，主胰管擴(kuò)張，肝胰壺腹、十二指腸乳頭部示不規(guī)則等密度影，F(xiàn)DG 代謝略增高，T/NT 最大值約1.66?？紤]壺腹部腫瘤可能性大?！?/p>

患者行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中探查見膽總管擴(kuò)張，胰頭部2.5cm×2.5cm 包塊，病理示“胰腺頭部中分化導(dǎo)管腺癌”（圖5）。

圖4 18F-FDG 雙探頭符合線路顯像及增強(qiáng)CT 融合圖像（病例2）融合圖像顯示壺腹部局限性FDG 代謝增高

圖3 患者HE 染色石蠟切片病理圖片（病例1）病理診斷：膽總管中-高分化腺癌

1.2 病例2

患者，男，65 歲，因“右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱”入院檢查。體檢示右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無肩背部放射痛，伴惡心，無嘔吐，無燒心、反酸，小便色黃，無陶土樣大便，無腹瀉、黑便，伴寒戰(zhàn)，高熱，最高體溫達(dá)39℃。腹部觸診Murphy’s征陽性，肝區(qū)叩擊痛、可觸及增大膽囊，肝脾未觸及，其他無異常?；颊邿o乙肝、結(jié)核等傳染病史。

腹部彩超示“肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一無回聲區(qū)，約1.2×0.8cm，形狀呈橢圓形，邊界清楚，壁薄，內(nèi)部透聲好，后方回聲增強(qiáng)。膽囊體積增大，10.7×4.3cm，囊壁稍厚，毛糙，輪廓清晰，其內(nèi)透聲好，膽總管上彈內(nèi)徑1.0cm，內(nèi)未見明顯異常回聲，余段因腹脹顯示不清，胰腺顯示不清，脾臟未見異常，右下腹未探及明顯增粗闌尾回聲，腹腔未探及異常游離液性暗區(qū)。檢查提示肝囊腫、膽囊炎”。

增強(qiáng)CT示“肝右葉前下段可見小囊狀無強(qiáng)化低密度影。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，未見陽性結(jié)石影，膽總管下

圖5 患者HE 染色石蠟切片病理圖片（病例2）病理診斷：胰腺頭部中分化導(dǎo)管腺癌

2 討論

膽胰系統(tǒng)腫瘤包括膽總管癌、肝門部膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌等，是一類預(yù)后較差的惡性腫瘤。本文報(bào)道了兩例18F-FDG 雙探頭符合線路顯像與異機(jī)增強(qiáng)CT 圖像融合診斷膽管癌和胰腺癌的病例報(bào)道。膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤，其組織結(jié)構(gòu)多為腺癌或單純癌，在肝膽外科領(lǐng)域膽管癌是僅次于肝癌的第二大常見惡性腫瘤[1]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在膽管癌患者中，8%是肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinomas，iCCAs），50%是肝門周圍膽管癌（perihilarcholangiocarcinomas，pCCAs），另外42%是遠(yuǎn)端膽管癌（Distal cholangiocarcinomas，dCCAs）[2]。膽管癌的預(yù)后不佳，患者平均生存期僅為24 個(gè)月，只有早期腫瘤才可以通過手術(shù)進(jìn)行根治[3]。胰腺癌的5 年生存率小于1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，90%為起源于胰腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。病人常由于早期診斷困難而失去外科手術(shù)根治性切除的機(jī)會(huì)，且放療、化療等治療效果亦令人失望。早期發(fā)現(xiàn)膽胰系統(tǒng)腫瘤，能為患者爭(zhēng)取早期手術(shù)，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（Positron emission tomography，PET）是目前核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最先進(jìn)的臨床檢查影像技術(shù)，通過18F 標(biāo)記的FDG 藥物進(jìn)行代謝顯像，當(dāng)疾病早期細(xì)胞內(nèi)發(fā)生生化及代謝改變時(shí)就能檢查出來，有利于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和診斷[4]。但是，PET 設(shè)備的購(gòu)買有很多復(fù)雜的手續(xù)和限制，而且價(jià)格昂貴，PET 的檢查費(fèi)用高，PET-CT 的費(fèi)用更高，不能被納入醫(yī)保，沒有辦法在臨床中普及。

雙探頭符合線路顯像（Dual-head tomography with coincidence，DHTC）設(shè)備除了具有單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像系統(tǒng)（Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT）功能，可以完成所有常規(guī)單光子核素顯像的功能代謝診斷外，還具有偵測(cè)18F 標(biāo)記物正電子核素（如18F-FDG 和18F-多巴類似物等）代謝分布的功能，能夠完成相當(dāng)于PET 的功能代謝診斷[5]。因?yàn)殡p探頭符合線路顯像系統(tǒng)的造價(jià)僅為PET 的一半，可以為醫(yī)院節(jié)省了數(shù)千萬元的投資經(jīng)費(fèi)，而且由于采用雙探頭符合線路，所以當(dāng)病人做F18檢查的時(shí)候，可以算入醫(yī)保，收費(fèi)合理，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，因此又被稱為經(jīng)濟(jì)型PET-CT。

在進(jìn)行PET-CT 或者符合線路-CT 顯像時(shí)，CT 部分采用的都是用于定位的低劑量平掃CT。在上腹部器官病灶的診斷上，CT 平掃為常規(guī)檢查方法，高密度病灶（如肝膽胰的結(jié)石、鈣化、出血等）在平掃中可以很清楚顯示。而占位性病變幾乎均為低密度，如膽管癌、肝癌、血管瘤等，在平掃CT 上難以區(qū)分，并且由于小病灶與周圍組織的密度在平掃CT 上不容易區(qū)分，也容易漏診。故在平掃發(fā)現(xiàn)病變后須根據(jù)臨床的不同要求，進(jìn)一步行增強(qiáng)掃描。此外還可區(qū)分平掃CT 難以鑒別的血管斷面、與肝臟同等密度的結(jié)節(jié)灶、膽管及小病灶，故增強(qiáng)CT 掃描在肝膽胰系統(tǒng)疾病的診斷中必不可少，已趨向列為常規(guī)。

增強(qiáng)CT 是指經(jīng)靜脈給予水溶性碘造影劑（如60%～76%）泛影葡胺后再行掃描，血內(nèi)碘濃度增高后，使病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，讓病變顯影更為清楚，以顯示平掃上未被顯示或顯示不清的病變，通過病變有無強(qiáng)化、或強(qiáng)化類型，對(duì)病變做出定性診斷。相比于平掃CT，增強(qiáng)CT 具有諸多優(yōu)勢(shì)：對(duì)病灶的定性能力高，對(duì)小病灶的檢出率高，對(duì)血管結(jié)構(gòu)看得極其清楚。已確定為惡性腫瘤的，增強(qiáng)CT 可提高腫瘤分期的準(zhǔn)確性，或判斷腫瘤手術(shù)切除的可能性。增強(qiáng)CT 尤其適合顱腦、胸部和腹部，對(duì)于肝癌、總膽管病變、肝血管瘤、膽道、胰腺等肝膽胰病變具有診斷優(yōu)勢(shì)。尤其是直徑小于2cm 的小膽總管癌，平掃CT 有時(shí)診斷困難，往往需動(dòng)脈期和門脈期雙期的增強(qiáng)掃描，必要時(shí)需延遲掃描[7]。PET-CT 檢查科室大多沒有配備能做增強(qiáng)CT 的高壓注射器，所以患者的增強(qiáng)CT 還是需要在放射科完成，放射科在高壓注射增強(qiáng)造影劑前，還會(huì)常規(guī)再采集一次診斷平掃CT，導(dǎo)致患者短期內(nèi)進(jìn)行了多次X 射線的曝光，而且也增加了患者的檢查花費(fèi)。通過雙探頭符合線路顯像與增強(qiáng)CT 融合進(jìn)行臨床診斷，可以避免PET-CT 顯像中重復(fù)CT 采集對(duì)患者的影響，并且提高對(duì)于病灶的臨床診斷。在圖像融合精確度上，雙探頭符合線路顯像系統(tǒng)通過其自身的低劑量CT 為橋梁，通過匹配低劑量CT 及診斷CT 的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，把18F-FDG雙探頭符合線路顯像與診斷CT 圖像進(jìn)行融合，融合精度更高。借助于增強(qiáng)CT 的精確解剖學(xué)定位，實(shí)現(xiàn)與雙探頭符合線路功能圖像的融合，達(dá)到功能影像與解剖影像的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，明顯提高對(duì)病灶的定位能力[6]。

對(duì)于無法購(gòu)買PET-CT 的醫(yī)院而言，這種雙探頭符合線路顯像與增強(qiáng)CT 圖像的異機(jī)融合在不具備PET-CT 的前提下，對(duì)于滿足適應(yīng)證要求的病人，是一項(xiàng)非常具有實(shí)用價(jià)值的檢查方法。當(dāng)前分子影像方興未艾，PET-CT是分子影像臨床應(yīng)用的必備設(shè)備。但是專用PET-CT 高昂的檢查費(fèi)用限制了其在中國(guó)的推廣、普及。經(jīng)濟(jì)型PETCT 的推廣應(yīng)用，必將帶動(dòng)更多基層醫(yī)院盡早邁向分子影像時(shí)代，從而使更多平民百姓盡早享受現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)帶來的好處。