孫學(xué)勇

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院 重慶 408400）

臨床中急性缺血性卒中是十分常見的一種卒中類型，在所有的腦卒中其占據(jù)著75%的比例，這種疾病是老年患者出現(xiàn)死亡及殘疾最為重要的一種原因。對患者進(jìn)行早期診斷和分層治療，缺血性卒中患者的死亡率和致殘率可以得到十分明顯的降低。目前隨著CT 技術(shù)的不斷應(yīng)用和發(fā)展，在急性缺血性卒中的患者的評價中廣泛的應(yīng)用了多模態(tài)CT 影像學(xué)技術(shù)，梗死患者腦組織異常的血流可以通過腦CT 灌注進(jìn)行反應(yīng)出來，同時還可以將血流動力學(xué)信息提供出來。同時供血動脈所出現(xiàn)的異常變化還可以通過CT 血管成像進(jìn)行明確，同時在此基礎(chǔ)上可以獲知患者血管程度和部位以及側(cè)支循環(huán)的具體狀況，以此讓醫(yī)生可以更好的將個性化的診療方案制定出來。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與此次研究的目標(biāo)全部為急性腦梗死患者，經(jīng)過相關(guān)診斷后全部符合此次研究標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：①患者成年且不能超過80 周歲。②患者的發(fā)病時間在四小時到二十四小時之間。③參與此次研究的患者全部為前循環(huán)缺血性腦卒中患者?；颊叩呐懦龢?biāo)準(zhǔn)：①參與此次研究的患者，對造影劑出現(xiàn)過敏反應(yīng)。②患者具有出血傾向和出血性疾病史，同時患者出現(xiàn)腦腫瘤和顱內(nèi)出血以及耐外傷等。③患者的血糖沒有得到有效控制，同時患有慢性肝和心以及腎增疾病。所有患者在入院時都進(jìn)行腦CTP 和頭顱CT 平掃以及頭頸部CTA 還有頭顱的MRI 的檢查等。

1.2 方法

使用多層螺旋CT 機(jī)對患者進(jìn)行掃描，所有患者的剛發(fā)病的24 小時內(nèi)，需要對其使用頭顱CT 進(jìn)行平掃處理，然后按照掃描后的結(jié)果對CTP 動態(tài)掃描的感興趣層面進(jìn)行確定，在注射對比劑時掃描感興趣層面CT 橫軸位，然后選擇出病變最大的層面進(jìn)行相應(yīng)的評價。讓完成了CTP 掃描的5分鐘后，在此基礎(chǔ)上對患者頭部的CTA 進(jìn)行檢查。當(dāng)患者在發(fā)病后的3 小時左右，對患者應(yīng)用頭顱磁共振進(jìn)行檢查。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

此次研究CTP 的觀察指標(biāo)：平均通過時間和腦血流量以及達(dá)峰時間，還有相對CBV 和相對CBF 為梗死側(cè)腦CBV值和CBF 值除正常對照的側(cè)相應(yīng)值。將研究中所獲得的圖像傳到工作站當(dāng)中，并使用相關(guān)的軟件選擇協(xié)議在此情況下對原始圖像進(jìn)行后處理，將各層CBV 和CBF 以及 MTT 得出，同時也得出達(dá)峰時間TTP 等血流動力學(xué)的相關(guān)參數(shù)，將rCBV 和rCBF 獲得。

此次研究中CTP 的評價標(biāo)準(zhǔn)：CTP 對側(cè)鏡像區(qū)和梗死側(cè)相比CBV 功能圖顯示為紫色區(qū)～深藍(lán)區(qū)時，對梗死核心區(qū)進(jìn)行充分考慮。MTT 功能圖和對側(cè)鏡像區(qū)相比顯示為深藍(lán)色～藍(lán)色，或是一定程度上測量不出時可以對缺血范圍進(jìn)行考慮。缺血半暗帶的診斷主要以CBV 和MTT 不匹配區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)。

研究中的CTA 觀察指標(biāo)為：減影圖像通過得到，然后在此基礎(chǔ)上將容積再現(xiàn)圖像重建出，最大密度投影通過血管分析軟件獲得，同時還可以通過血管分析軟件得到多平面重建圖像和頭頸部血管的曲面重建圖像。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

此次研究會產(chǎn)生各種數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)和資料全部使用進(jìn)行處理分析，并使用標(biāo)準(zhǔn)差的形式對研究中的計量資料進(jìn)行表示，同時使用t檢驗(yàn)組間的各種對比，并使用率表示研究中的計數(shù)資料。如果研究的結(jié)果為P＜0.05，那么說明此次研究有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1、2。

表1 36 例灌注異常且存在缺血半暗帶患者的各檢查影像圖（±s）

表1 36 例灌注異常且存在缺血半暗帶患者的各檢查影像圖（±s）

區(qū)域 CBF CBV MTT TTP rCBF rCBV梗死核心區(qū) 3.89±2.50 0.86±0.33 21.51±5.25 20.87±4.70 0.12±0.15 0.54±0.60梗死鏡像區(qū) 15.66±9.78 1.38±0.51 7.13±2.03 11.01±2.31 - -缺血半暗帶區(qū) 8.57±3.02 1.87±0.83 15.63±4.05 17.12±2.87 0.37±0.25 1.11±1.14半暗帶鏡像區(qū) 17.03±8.20 1.51±0.70 7.49±1.57 11.63±2.42 - -

表2 對比50 例灌注異常但是沒有缺血半暗帶患者的各種灌注參數(shù)和對側(cè)鏡像區(qū)的相關(guān)參數(shù)（±s）

表2 對比50 例灌注異常但是沒有缺血半暗帶患者的各種灌注參數(shù)和對側(cè)鏡像區(qū)的相關(guān)參數(shù)（±s）

區(qū)域 CBF CBV MTT TTP梗死核心區(qū) 11.33±8.17 1.78±0.85 12.36±4.51 18.23±5.02對側(cè)鏡像區(qū) 15.56±5.63 1.81±0.60 8.83±1.71 14.73±5.14

3 討論

針對多模態(tài)CT 來說，其只要將患者腦出血排除后就可以對患者進(jìn)行CTA 和CTP 進(jìn)行檢查，這種檢查方式的速度十分快，而且其檢查簡單方便，可以得知患者的缺血半暗帶區(qū)和梗死核心以及頭頸部血管的影像資料，通過這樣的方式對臨床的取栓和溶栓等治療進(jìn)行指導(dǎo)，同時這種方式在目前也是最優(yōu)先選擇和最常用的影像學(xué)檢查手段?；颊咴诔霈F(xiàn)急性腦梗死時，CTP 主要可以表現(xiàn)在CBV 和CBF 降低，同時還可以表現(xiàn)出TTP 和MTT 的延長。在此次研究中，通過對24 小時內(nèi)的急性腦梗死患者進(jìn)行研究其結(jié)果主要以頭顱的MRI-DWI 診斷為標(biāo)準(zhǔn)，腦CTP 對急性腦梗死檢查診斷的精準(zhǔn)度要明顯比頭顱CT 平掃高出很多。研究中存在缺血半暗帶的患者有36 例，說明在患者發(fā)病的24 小時內(nèi)患者中還有一部分存在缺血半暗帶，90d 神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后可以通過患者發(fā)病后24 小時內(nèi)所實(shí)施的取栓術(shù)進(jìn)行改善。根據(jù)DEFUSE 3 的研究結(jié)果可以得知，患者發(fā)病的5.5 小時到15.5 小時中，不管是發(fā)病時間明確有缺血半暗帶的還是醒后卒中的急性缺血性卒中患者，血管中的診治要明顯的比標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療好很多，都可以從取栓的治療中獲益。

腦缺血半暗帶通過CTP 進(jìn)行判斷的方式有兩種，其一為不匹配區(qū)域法，其二為相對對比法。所謂的不匹配區(qū)域法實(shí)際上是將CBF 下降，CBV 輕度升高或正常的不匹配區(qū)域定位缺血半暗帶。目前很多研究都把MTT 進(jìn)行延長，CBV 在此情況下為正常，輕度升高的不匹配區(qū)域?yàn)槿毖氚祹?。半暗帶為TTP 的延長CBV 正常不匹配區(qū)域。針對相對對比法來說，患側(cè)rCBF/健側(cè)rCBF=rCBF。

相關(guān)學(xué)者分析急性腦梗死患者在6 小時內(nèi)的CTP 參數(shù)，根據(jù)結(jié)果可以得知CBF 值和 CBV 值子啊缺血半暗帶區(qū)和梗死區(qū)對比，并沒有發(fā)現(xiàn)過于明顯的差異（P＞0.05），但是比較MTT 值后，其中所產(chǎn)生的差異十分明顯。另外還有經(jīng)過研究可知，缺血半暗帶可以通過TTP＞6s來進(jìn)行確定，在CTP 的圖像上rCBF＜30%或是MTT 延遲時間＞3s 是對梗死核心區(qū)和缺血半暗帶區(qū)對比的最好選擇，但是灌注參數(shù)MTT 和CBV 對缺血半暗帶有著十分高的評價。所以，現(xiàn)階段CTP 的各種參數(shù)和之前相比還沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

頭頸CTA 對頸部血管和頭的閉塞及狹窄具有著十分好的診斷價值，患者血管的狹窄程度和形態(tài)可以得到有效顯示。臨床預(yù)后和研究CTA 顯示的血管狹窄程度可以發(fā)現(xiàn)血流量具體的損失程度和血管狹窄的程度具有十分密切的聯(lián)系，患者的預(yù)后會受到嚴(yán)重影響。多模態(tài)CT 的檢查不但可以對腦梗死損傷的范圍和程度以及部位進(jìn)行定量分析，同時還可以讓血管的狹窄程度以及是否出現(xiàn)大動脈病變得以明確，對側(cè)支循環(huán)狀況進(jìn)行充分了解，將動脈內(nèi)取栓的治療準(zhǔn)備充分做好。

總而言之，對急性腦梗死患者應(yīng)用多模態(tài)CT 進(jìn)行檢查時，可以得到有關(guān)于腦血流循環(huán)的全套臨床資料，并在此基礎(chǔ)上對缺血腦組織的損害程度進(jìn)行有效評估，以此讓診斷的特異性和敏感性的診斷得以有效提高，另外這種技術(shù)HIA 簡單易行且十分廉價，而且還有著成像快的特點(diǎn)，憑借著這些特點(diǎn)在臨床中此技術(shù)得到了十分廣泛的應(yīng)用，此技術(shù)尤其比較適用于急診情況下的診斷。