林小勇，袁 藝，劉新華

（廣東省龍川縣人民醫(yī)院醫(yī)學影像中心 廣東 龍川 517300）

頸部淋巴結出現(xiàn)腫大的常見原因，即為轉移性的淋巴結、結核性的淋巴結。二者在治療和預后上截然不同。淋巴結不同類型間存在很大差異，結核性典型的特點即為毗連軟組織水腫、淋巴結間相互融合，患者在臨床上表現(xiàn)出結核中毒的癥狀，如盜汗、消瘦、低熱等；而其轉移性形狀顯示為橢圓或球形，皮髓質內部的結構表現(xiàn)較為異常，低回聲，頸部特別是甲狀腺若同時存在原發(fā)的癌癥，二者間區(qū)分上更為容易。但日常診療中，結核性淋巴結中部分具有不典型的超聲特點和臨床特點，易發(fā)生誤診、漏診[1]。本文針對結核性無典型特點的淋巴結加以分析，并將之與轉移性比較，探尋鑒別的征象，從而使診斷準確率提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017 年10 月—2018 年10 月的148 例淋巴結患者進行回顧性的分析，結核性為56 例，其中男30 例，女26 例，年齡23 ～64 歲，平均（39.5±9.2）歲，56 例患者均給予超聲檢查，符合診斷結核性淋巴結的標準，未出現(xiàn)結核中毒的癥狀，頸部未出現(xiàn)軟組織水腫，且無相互淋巴結融合。轉移性為92 例，其中男56 例，女36 例，年齡26 ～69 歲，平均（43.2±8.7）歲，原發(fā)癌包括甲狀腺癌、喉鱗狀的細胞癌，鼻咽鱗狀的細胞癌、肺腺癌，肺鱗癌、來源不明的惡性黑色素瘤和黏液癌，例數(shù)分別為21 例、16 例、34 例、6 例、6例、4 例、5 例，經(jīng)穿刺活檢的方式或手術病理予以證實。檢查其頸外側區(qū)的頸下淋巴結、頸中淋巴結、頸上淋巴結，分為Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)。分析時由超聲醫(yī)師獨立完成，需該醫(yī)師服病理診斷結果不知曉。

1.2 方法

對淋巴結長徑/短徑、邊界是否清晰、有無淋巴門、內部伴發(fā)和主要的回聲包括微鈣化、粗鈣化、高回聲、等回聲、低回聲、無回聲。

1.3 評價指標

回聲呈現(xiàn)范圍在淋巴結＞1/2 內，即為主要淋巴結回聲，其余回聲為伴發(fā)；與鄰近的肌肉回聲，對比強度、高低，數(shù)據(jù)較低，為低回聲；等回聲則指數(shù)據(jù)等同；與鄰近的肌肉回聲對比，數(shù)據(jù)較高，為高回聲；無回聲是指液性；鈣化：微鈣化長徑≤2mm，粗鈣化長徑＞2mm[2]。

判斷血管模式的標準：血流信號反射性分布在淋巴門血管的主干或淋巴門，即為淋巴門型；淋巴結中央存在血流信號，查看多切面，并非匯入或源于淋巴門，即為中央型；淋巴結邊緣存在血流信號，查看多切面，并非源自淋巴門，即為邊緣型；上述兩種血流的信號同時顯示，即為混合型[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)、計量分別以（%）、（±s）表示，行t、χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者一般資料和其聲像的特點，見表。有無回聲區(qū)在組間內部對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見圖1、2。

血管模式：淋巴結若為結核性，則其內部血流信號通常無，占53.6%（30/56），周邊型21.4%（12/56），中央型12.5%（7/56），混合型12.5%（7/56）。轉移性淋巴結的內部通常存在較多血流信號，周邊型28.3%（26/92），中央型27.2%（25/92），混合型35.9%（33/92），內部不存在血流信號占8.6%（8/92），組間對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間其他項間對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表 一般資料與超聲特點分析

圖1 患者女，25 歲，右頸結核性淋巴結，其內可見無回聲區(qū)

圖2 患者女，59 歲，右頸結核性淋巴結，形態(tài)似轉移性淋巴結，其內可見粗鈣化

3 討論

據(jù)相關研究指出[4]，就形狀而論，惡性淋巴結與圓形較為類似，一般來講，短徑/長徑兩者比值≥0.5，淋巴結良性則＜0.5，包括結核性和反應性的淋巴結。變化的結核病理會破壞淋巴內部的結構和形態(tài)，因此結核性淋巴結形狀也與圓形類似，若血管模式、淋巴結的內部回聲、患者年齡差異不明顯，短徑/長徑比值若越大，則惡性幾率越高，因此區(qū)分淋巴結是結核性還是轉移性上較難。

本文中兩組淋巴結的短徑／長徑數(shù)值對比無統(tǒng)計學意義，說明對于區(qū)分是結合性還是轉移性的淋巴結上，不可以將淋巴形態(tài)作為依據(jù)。兒童和青少年是結核性淋巴結的高發(fā)人群，但伴隨著應用、濫用廣泛的抗生素，臨床上若以癥狀來看，其癥狀不具有典型性，因而擴大了年齡的區(qū)間；青年人屬甲狀腺癌的高發(fā)人群[5]。本文中對比兩組患者的年齡、性別，差異并不顯著，但由于本文中參考例數(shù)較少，無法對真實情況加以反應，若想獲得更為精準的數(shù)據(jù)，需加大樣本量，進一步予以研究。本文發(fā)現(xiàn)在結核性的淋巴結內部，通常存在低回聲，且同時伴有鈣化或無回聲，此現(xiàn)象可能與其病理的變化相關。結核性的淋巴結時期不同，病理變化多種多樣，如液化、壞死、鈣化、纖維化等。在超聲的聲像圖中，對應高回聲的可能為凝固性的壞死或纖維化，對應無回聲的為液化性壞死的幾率較高。

淋巴結性質若為轉移性，則其皮質首先受累，大量腫瘤在后期對其予以浸潤，致使其形態(tài)表現(xiàn)較為異常，且皮、髓質的結構消亡；由于供應營養(yǎng)缺少或形成腫瘤血管相對缺少導致腫瘤組織出現(xiàn)繼發(fā)改變，如壞死、出血等。相關研究指出[6]，鈣化、壞死、液化在結核性的淋巴結中較為常見，但也有文獻指出[7]，轉移性的淋巴結內部存在壞死、液化，而甲狀腺的乳頭狀癌轉移是其鈣化表現(xiàn)，轉移中鱗癌相對少見。在本文淋巴結轉移內部壞死、液化明顯癥狀尚未發(fā)現(xiàn)，分析其原因可能為，患者未延誤就診有關。

曾有報道指出[8]，淋巴結若為結核性，則可將其血管模式分為周邊型、淋巴門型，也可不顯示血管；淋巴結若為惡性，則可將其血管模式分為中央型、混合型、周邊型，淋巴結若為良性或反應性，其血管模式則為無血管顯示或淋巴門型。本文中對比內部的血流信號，轉移性較結核性豐富，其原因可能與疾病時期、操作差異、儀器條件的設置有關。目前，對于結核型的淋巴結所處時期和血管模式間關系的文章較為少見。據(jù)相關研究指出[9]，淋巴結內部轉移灶若較小，未影響血流信號的正常，顯示血管模式時，還會以淋巴門型呈現(xiàn)；然晚期，正常的淋巴結血管遭到破壞，破壞來源于腫瘤組織，周圍的軟組織血管和原有外周血管，構成了周邊血管，血管模式中血流信號所展現(xiàn)類型為邊緣型；血流信號在腫瘤組織壞死、角質化時，則顯示無信號。

總之，鑒別淋巴結屬結核性亦或轉移性，可通過超聲聲像中血管的模式和淋巴結內部的回聲。