陳建國(guó)，李文華，丁 峰，張福慶，楊 光，徐 良

（航空總醫(yī)院 北京 100012）

當(dāng)前，環(huán)境問(wèn)題已成為世界難題，同時(shí)隨著人類社會(huì)的進(jìn)步，人們的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式也有了很大的變化，隨之而來(lái)的各種疾病也嚴(yán)重威脅人類的健康，其中腎臟疾病是重要一環(huán)。腎臟疾病病因多樣，類型繁多，病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，患病人數(shù)日益增多，且日趨年輕化。腎積水、腎和輸尿管結(jié)石是腎臟較為常見(jiàn)的疾病。腎積水病因眾多，是腎臟排尿受阻，導(dǎo)致腎盂腔壓力升高，造成腎盂擴(kuò)張所致。其結(jié)果可能引起腎功能的不同損害，甚至衰竭。泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床常見(jiàn)病多發(fā)病，而又以腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石最為常見(jiàn)。導(dǎo)致結(jié)石形成的因素眾多，過(guò)程復(fù)雜。環(huán)境變化，感染，代謝異常，遺傳因素，飲食結(jié)構(gòu)，藥物作用等等均可導(dǎo)致結(jié)石形成。腎積水，腎和輸尿管結(jié)石如不及時(shí)治療，均可出現(xiàn)感染，出血及不同程度腎功能損傷，甚至腎功能衰竭[1-4]。腎積水、腎和輸尿管結(jié)石傳統(tǒng)治療方式多為開(kāi)放式手術(shù)，創(chuàng)傷較大，愈合期長(zhǎng)，預(yù)后不良。隨著超聲設(shè)備的升級(jí)換代，超聲引導(dǎo)技術(shù)的日趨完善加之內(nèi)鏡技術(shù)的快速進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下對(duì)腎積水、腎和或輸尿管結(jié)石等疾病的微創(chuàng)治療成為可能，并在臨床應(yīng)用中日趨成熟。本文旨在通過(guò)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺技術(shù)，迅速建立治療路徑，協(xié)助泌尿外科對(duì)腎積水、腎和或輸尿管結(jié)石等腎臟相關(guān)疾病進(jìn)行治療，以期達(dá)到快速、精準(zhǔn)、微創(chuàng)、可重復(fù)治療的目的，進(jìn)而探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年4 月—2019 年9 月我院泌尿外科臨床診斷腎積水需立即引流尿液患者42 例，年齡（27 ～78 歲），腎結(jié)石和或輸尿管結(jié)石39例，年齡（24～61歲），共81例。

1.2 應(yīng)用設(shè)備

PHILIPS IU 22 超聲診斷儀，探頭頻率C5 ～1MHz；GE-LOGIQ S8 超聲診斷儀，探頭頻率5 ～1MHz；PHILIPS CX50 超聲診斷儀，探頭頻率C5 ～1MHz；ALOKAɑ5 彩色超聲診斷儀，小凸陣穿刺引導(dǎo)探頭，探頭頻率3.5MHz。同時(shí)適配穿刺引導(dǎo)器及引導(dǎo)軟件。八光18GEV 導(dǎo)管針。

1.3 研究方法

根據(jù)臨床要求，81 例患者均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺置管，穿刺成功后腎積水患者造瘺留置引流管，結(jié)石患者經(jīng)穿刺路徑導(dǎo)入經(jīng)皮腎鏡取石。穿刺時(shí)患者俯臥位，腹部墊高，應(yīng)用二維超聲規(guī)范掃查明確腎臟位置，積水情況，擇點(diǎn)定位后，常規(guī)消毒鋪巾，依據(jù)不同情況選擇麻醉后，超聲引導(dǎo)下18GEV 針經(jīng)皮穿刺至臨床需求部位。穿刺成功后導(dǎo)入導(dǎo)絲，根據(jù)臨床需求，以擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張穿刺通道，腎積水患者造瘺留置引流管，結(jié)石患者經(jīng)穿刺路徑導(dǎo)入經(jīng)皮腎鏡行取石術(shù)。

2 結(jié)果

據(jù)臨床隨訪，42 例腎積水患者除3 例因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，引流管脫出，需再次置管外，余預(yù)后良好，達(dá)到引流尿液的目的。39 例結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石順利，均預(yù)后良好，詳見(jiàn)表。

表 入選病例穿刺治療結(jié)果及術(shù)后隨訪

3 討論

近年來(lái)，隨著環(huán)境日益惡化及人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病已經(jīng)成為威脅人類健康的重要?dú)⑹?，而又以腎臟疾病最為常見(jiàn)，病因多樣，病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，患病人數(shù)日益增多，且日趨年輕化。泌尿系統(tǒng)各器官都可以發(fā)生疾病，并波及整個(gè)系統(tǒng)。泌尿系統(tǒng)的疾病既可由身體其他系統(tǒng)病變引起，又可影響其他系統(tǒng)本身，如排尿改變、尿的改變、腫塊、疼痛等，但亦可表現(xiàn)在其他方面，如高血壓，水腫、貧血、腎衰等。本文我們主要對(duì)腎積水及腎和或輸尿管結(jié)石的超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療進(jìn)行討論。

在泌尿系統(tǒng)疾病中，腎積水和泌尿系統(tǒng)結(jié)石相當(dāng)普遍。腎積水主要是各種原因?qū)е碌哪蚵饭Ｗ?。腎臟排尿不暢，腎盂壓力增高，腎盂擴(kuò)張，長(zhǎng)期不愈，腎臟受壓，損傷實(shí)質(zhì)，可致腎功能不同程度損傷，同時(shí)可并發(fā)感染。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石，又叫泌尿結(jié)石或尿石癥，是泌尿系的常見(jiàn)病。結(jié)石可發(fā)生于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位，但以腎與輸尿管結(jié)石最為常見(jiàn)。結(jié)石形成的病因眾多，成分各異。結(jié)石依據(jù)大小部位不同所產(chǎn)生的癥狀也不盡相同?？蔁o(wú)明顯癥狀，亦可在勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因下出現(xiàn)血尿及絞痛等癥狀，也可出現(xiàn)放射痛、牽涉痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀。結(jié)石長(zhǎng)期不處理，也可產(chǎn)生腎積水、感染積膿，甚至導(dǎo)致不同程度的腎功能損害。

所以腎積水及泌尿系統(tǒng)結(jié)石必須及時(shí)處理。

在傳統(tǒng)醫(yī)療中，由于醫(yī)療技術(shù)有限，此類患者往往通過(guò)開(kāi)放式手術(shù)才能解決問(wèn)題，創(chuàng)傷大，痛苦大，預(yù)后較差，可重復(fù)性較低。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的不斷提高，尤其是介入性超聲和經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的日趨成熟，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺已逐步進(jìn)入臨床，使腎積水、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)治療得以實(shí)現(xiàn)。尤其結(jié)石、腫瘤等因素造成腎功能受損，尿路梗阻，逆行輸尿管置管無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下腎盂穿刺造瘺更是首選[5]。

經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下腎盂穿刺術(shù)屬有創(chuàng)性檢查，在操作過(guò)程中，難免會(huì)對(duì)組織造成程度不同的損傷，進(jìn)而可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)人員要做的是規(guī)范醫(yī)療行為，盡量避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。我院超聲引導(dǎo)腎盂穿刺采用的是18GEV針，屬細(xì)針?lè)懂?。同時(shí)在標(biāo)配穿刺引導(dǎo)器的指引下，在超聲可視范圍內(nèi)，沿穿刺引導(dǎo)進(jìn)針，迅速完成穿刺，對(duì)患者創(chuàng)傷極小，并發(fā)癥極少，即使有輕微被膜下血腫，少量血尿等情況，臨床上也較為容易處置。

保證穿刺的成功率、準(zhǔn)確置管、最大程度規(guī)避穿刺并發(fā)癥成為穿刺成功與否關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)我院81 例患者行經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢體會(huì)如下：穿刺前完備的術(shù)前準(zhǔn)備尤為重要，尤其是凝血功能、傳染病組合等實(shí)驗(yàn)室檢查，直接關(guān)系到是否符合穿刺適應(yīng)癥。穿刺中，患者有效的配合對(duì)手術(shù)成功與否也起到了重要作用為使患者配合檢查，穿刺前要為患者簽署詳盡的知情同意。充分告知穿刺的必要性和重要性，要詳盡的講述穿刺的過(guò)程包括可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)處理方案，目的是消除患者的顧慮，告知其并發(fā)癥很少出現(xiàn)，醫(yī)生已經(jīng)做好了充分準(zhǔn)備。腎臟穿刺時(shí)，患者呼吸運(yùn)動(dòng)是穿刺能否準(zhǔn)確成功的重要一環(huán)，醫(yī)務(wù)人員要提前培訓(xùn)其控制呼吸節(jié)律及術(shù)后護(hù)理等常規(guī)。有創(chuàng)性檢查，控制感染至關(guān)重要，臨床一般采取提前服用抗生素的方式，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。為防止出血，穿刺路徑不易愈合，長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者，一定提前三天停用抗凝藥物。穿刺前常規(guī)超聲檢查，確保穿刺點(diǎn)選擇準(zhǔn)確，穿刺路徑安全可靠，不能對(duì)其他臟器造成損傷，避開(kāi)大血管、腸道及胸膜腔[6-8]。規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)中操作：術(shù)中患者采取標(biāo)準(zhǔn)的俯臥位，為充分暴露背部及縮短穿刺距離，患者腹部墊高，要保持呼吸順暢。

本文通過(guò)選擇我院收治患者，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺技術(shù)，準(zhǔn)確進(jìn)入腎盂，通過(guò)導(dǎo)絲留置管道，為下一步的治療建立路徑，結(jié)合造瘺引流及經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，對(duì)腎積水及結(jié)石患者進(jìn)行微創(chuàng)治療。通過(guò)跟蹤隨訪術(shù)后結(jié)果，42 例腎積水患者除3 例因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，引流管脫出，需再次置管外，余預(yù)后良好，達(dá)到引流尿液的目的。39例結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石順利，均預(yù)后良好。接受穿刺患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

進(jìn)一步證實(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺技術(shù)可以精準(zhǔn)迅速建立治療路徑，協(xié)助泌尿外科對(duì)腎臟相關(guān)疾病進(jìn)行治療，解除尿路梗阻，引流尿液檢查，同時(shí)具有創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)程短，預(yù)后好，可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)[9]，值得在泌尿外科臨床廣泛應(yīng)用。

綜上，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺技術(shù)，定位精準(zhǔn)，操作簡(jiǎn)單易行，可以迅速建立治療路徑，同時(shí)具有創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)程短，預(yù)后好，可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，在泌尿外科治療領(lǐng)域具有重要意義。