王玉 曾燕 郭英 何勇

(1成都體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)與健康學(xué)院，四川 成都 610041；2成都大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科)

近30年我國(guó)人群心血管疾病的發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢(shì)，心血管疾病具有高死亡率和高致殘率的特征，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康及生活質(zhì)量〔1〕。 女性心血管疾病的發(fā)生有一定的特異性。絕經(jīng)前女性身體分泌的內(nèi)源性雌激素可促進(jìn)血管的擴(kuò)張，有助于血壓的穩(wěn)定。絕經(jīng)后，伴隨雌激素水平下降的是血壓水平的逐漸升高及心血管疾病發(fā)病率的逐年增加。研究證實(shí)，與同齡男性相比較，絕經(jīng)前女性冠心病的發(fā)病率較低，絕經(jīng)后冠心病的發(fā)病率迅速上升與男性的發(fā)病率無差別，甚至高于男性，心血管疾病已經(jīng)成為老年女性死亡及殘疾的頭號(hào)殺手〔2〕。運(yùn)動(dòng)缺乏是心血管疾病的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此，缺乏運(yùn)動(dòng)的老年女性人群是心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)人群。

針對(duì)老年女性進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)因素的篩查，對(duì)高危人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)降低老年女性心血管疾病的患病率及死亡率具有重要意義。針對(duì)老年女性進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)因素的篩查并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，需要解決兩個(gè)問題。一是，適宜并能長(zhǎng)期堅(jiān)持的定量運(yùn)動(dòng)方式。另一個(gè)是，選擇簡(jiǎn)單并且重復(fù)性好的心血管疾病危險(xiǎn)篩查指標(biāo)。 步行運(yùn)動(dòng)是最常見的有氧運(yùn)動(dòng)形式，智能手機(jī)的普及帶來的定量運(yùn)動(dòng)管理的微信運(yùn)動(dòng)APP，為長(zhǎng)期堅(jiān)持定量運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)自我管理提供了可能。心率變異(HRV)是指逐次竇性心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異數(shù)，反映了竇性心動(dòng)周期變異程度及規(guī)律，可較全面、定量、直觀地反映患者心血管交感及迷走神經(jīng)的功能狀態(tài)。研究顯示HRV具有可重復(fù)性好，檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定的特點(diǎn)，是無創(chuàng)性定量評(píng)估自主神經(jīng)功能并預(yù)測(cè)心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)，具有較高的科研及臨床適用性〔3〕。本研究通過比較運(yùn)動(dòng)缺乏與運(yùn)動(dòng)活躍老年女性的HRV的差異及對(duì)比微信運(yùn)用干預(yù)前后，運(yùn)動(dòng)缺乏老年女性的HRV變化，探討微信定量計(jì)步運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)缺乏老年女性心臟功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 社區(qū)征集以散步為唯一運(yùn)動(dòng)方式的健康老年女性加入微信運(yùn)動(dòng)，觀察每日運(yùn)動(dòng)步數(shù)，連續(xù)3 w以上，每日步數(shù)小于5 000步者為運(yùn)動(dòng)缺乏組。每日步數(shù)大于10 000步者為運(yùn)動(dòng)活躍組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為60～75歲；②體重指數(shù)(BMI)在正常范圍內(nèi)；③常規(guī)心電圖正常；④無心、肺、肝、腎、腦等器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用激素替代治療者；②有精神疾病及活動(dòng)障礙。兩組年齡、BMI及絕經(jīng)時(shí)間均無顯著差異，具有可比性。見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2方法 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)缺乏組篩選出28人為研究對(duì)象，運(yùn)動(dòng)活躍組篩選20人作為對(duì)照進(jìn)行HRV檢查。HRV檢查采用三通道動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)24 h記錄全體受檢者的心電信號(hào),采用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)。記錄從上午8時(shí)開始至次日上午8時(shí)結(jié)束，檢測(cè)受試者24 h竇性心律并進(jìn)行時(shí)域分析。分析參數(shù)如下：24 h正常竇性R-R間期值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)；HRV三角指數(shù)(TRI)；全程相鄰R-R間期之差的均方根(rMSSD)；24 h內(nèi)連續(xù)每5 min正常R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)。其中TRI的采樣間隔為1/128 s。

對(duì)運(yùn)動(dòng)缺乏組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，第1周要求每日步行數(shù)到達(dá)7 500步，第2周開始每日步行數(shù)到達(dá)10 000步，持續(xù)運(yùn)動(dòng)12 w后再次進(jìn)行HRV檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

干預(yù)前運(yùn)動(dòng)活躍組SDNN、TRI及rMSSD均明顯高于運(yùn)動(dòng)缺乏組(P<0.05)；兩組SDANN值無明顯差異(P>0.05)。運(yùn)動(dòng)缺乏組研究對(duì)象均按要求完成規(guī)定運(yùn)動(dòng)量。與干預(yù)前比較，運(yùn)動(dòng)干預(yù)后SDNN、TRI及rMSSD值均明顯增高(P<0.05)。運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后SDANN無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組HRV指標(biāo)比較

3 討 論

心血管疾病是導(dǎo)致老年人死亡及致殘的主要原因。近年來西方發(fā)達(dá)國(guó)家心血管疾病的患病率和病死率呈下降趨勢(shì)，但我國(guó)心血管疾病的患病率和病死率仍逐年攀升，心血管疾病一級(jí)預(yù)防的形勢(shì)非常嚴(yán)峻〔4〕。

女性心血管疾病的臨床表現(xiàn)、病理生理特點(diǎn)、藥物代謝、疾病診斷及防治策等方面與男性有一定的差異。近年來，針對(duì)女性心血管疾病的防治開始受到廣泛關(guān)注〔5〕。雌激素通過調(diào)節(jié)血脂，抑制應(yīng)激導(dǎo)致的內(nèi)膜增生，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能，抑制血小板聚集等多種途徑對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)作用，老年女性由于體內(nèi)雌激素含量下降，對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用明顯減弱，心血管疾病的發(fā)生率明顯升高。高齡導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)的血管順應(yīng)性降低等結(jié)構(gòu)及生理的變化使得老年人心血管疾病的預(yù)后不良〔6〕。因此,老年女性人群是心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)人群。

健康的生活方式是心血管疾病一級(jí)預(yù)防最重要的措施，而合理的運(yùn)動(dòng)是維持健康生活的主要內(nèi)容之一。隨著人們生活水平的不斷提高，體力活動(dòng)缺乏的狀態(tài)越來越普遍并成為嚴(yán)重的公眾健康問題。體力活動(dòng)的缺乏會(huì)導(dǎo)致罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于心血管疾病已經(jīng)成為老年女性死亡及殘疾的頭號(hào)殺手，了解老年女性的體力活動(dòng)狀態(tài)并進(jìn)行必要的干預(yù)，對(duì)降低老年女性心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

步行運(yùn)動(dòng)是貫穿于人們的日常運(yùn)動(dòng)之中最常見的有氧運(yùn)動(dòng)形式，也是一部分老年女性的主要運(yùn)動(dòng)方式。計(jì)步運(yùn)動(dòng)具有簡(jiǎn)單、易行、容易堅(jiān)持的特點(diǎn)，是特別適合老年女性的計(jì)量運(yùn)動(dòng)方式。通常將健康成年人的計(jì)步運(yùn)動(dòng)量分為5級(jí)。每日運(yùn)動(dòng)<5 000步為缺乏運(yùn)動(dòng)；5 000～7 499步為運(yùn)動(dòng)不足；7 500～9 999步為活動(dòng)狀態(tài)；10 000～12 499步為運(yùn)動(dòng)活躍狀態(tài)；≥12 500步為高度活躍狀態(tài)〔7〕。本研究中，受試者均很快熟練掌握了微信運(yùn)動(dòng)的使用方法。運(yùn)動(dòng)缺乏組的28名研究對(duì)象全部按要求完成了運(yùn)動(dòng)量，并初步形成了良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

在以往有關(guān)計(jì)步運(yùn)動(dòng)的研究中，大多采用計(jì)步器進(jìn)行步數(shù)的采集，這需要花費(fèi)大量人力進(jìn)行正確使用計(jì)步器的培訓(xùn)及數(shù)據(jù)的采集，同時(shí)也不利于受試者長(zhǎng)期的自我管理。隨著現(xiàn)代通信技術(shù)的發(fā)展及智能手機(jī)的普及，定量運(yùn)動(dòng)管理的各種APP 應(yīng)運(yùn)而生，微信運(yùn)動(dòng)便是其中之一。在近年的研究中，微信運(yùn)動(dòng)管理開始越來越多地被用于計(jì)步運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究中〔8〕。研究顯示，微信運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)運(yùn)動(dòng)生活化和全民健身的理想工具〔9〕。本研究中，選用了微信運(yùn)動(dòng)進(jìn)行步數(shù)的采集。我們發(fā)現(xiàn)作為一種社交網(wǎng)絡(luò)媒體的微信運(yùn)動(dòng)在老年人群中的接受度很高。微信運(yùn)動(dòng)APP為研究全程的互動(dòng)和隨訪提供了便捷的手段。微信運(yùn)動(dòng)除了自動(dòng)統(tǒng)計(jì)每日運(yùn)動(dòng)步數(shù)，量化受試者每日的運(yùn)動(dòng)量之外，還可以對(duì)群組成員步行量進(jìn)行自動(dòng)排名起到良好的激勵(lì)運(yùn)動(dòng)作用并提高運(yùn)動(dòng)自我管理能力，增加了步行運(yùn)動(dòng)的依從性，并有助于形成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，促進(jìn)個(gè)體的健康行為。在老年群體的健身運(yùn)動(dòng)中，微信運(yùn)動(dòng)是值得進(jìn)一步的宣傳和推廣的定量運(yùn)動(dòng)管理APP。

HRV是一種方便、無創(chuàng)、有效評(píng)價(jià)心臟的自主神經(jīng)功能的方法，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。通常竇房結(jié)在交感與迷走神經(jīng)的調(diào)控下自律性控制心臟的節(jié)律。交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素提高竇房結(jié)自律性，迷走神經(jīng)通過釋放乙酞膽堿降低竇房結(jié)的自律性，不同強(qiáng)度的應(yīng)激使交感與迷走的神經(jīng)活動(dòng)產(chǎn)生相應(yīng)的強(qiáng)弱變化形成動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，如果失去平衡,將導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的功能紊亂及系統(tǒng)疾病的發(fā)生〔10〕。各種因素通過交感與迷走不斷地對(duì)心臟竇房結(jié)的自律性活動(dòng)產(chǎn)生影響，使得正常心臟每搏間期有一定范圍的波動(dòng)，HRV就是分析逐次竇性心動(dòng)周期的波動(dòng)幅度及變化規(guī)律的指標(biāo)，較高的HRV 提示具有較好的適應(yīng)能力和健康特征。HRV受性別、年齡等因素的影響。與同年齡的男性相比，女性的HRV值相對(duì)較高〔11〕。另一方面，隨年齡增長(zhǎng)HRV值明顯下降，在高齡人群中交感神經(jīng)調(diào)控作用逐漸開始起主導(dǎo)作用〔12〕。

理論上，HRV的值取決于交感和迷走兩種神經(jīng)張力的相對(duì)變化。在接受各種因素刺激時(shí)支配竇房結(jié)的交感神經(jīng)張力改變不明顯，HRV的值主要由迷走神經(jīng)張力的改變決定。迷走神經(jīng)張力變化增高，HRV增大，HRV的值升高，迷走神經(jīng)張力變化減少HRV就降低，HRV的值降低。HRV減低與心臟自主神經(jīng)功能紊亂及心臟疾病不良預(yù)后有關(guān)，心臟的迷走神經(jīng)張力降低，對(duì)抗交感神經(jīng)張力的能力減弱，交感神經(jīng)張力優(yōu)勢(shì)易導(dǎo)致心律失常和心臟性猝死〔3〕。早期冠心病患者就可出現(xiàn)，以迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降及交感神經(jīng)過度興奮為表現(xiàn)的自主神經(jīng)功能損害。在糖尿病患者心血管并發(fā)癥的一系列相關(guān)研究中，HRV已經(jīng)成為公認(rèn)的判斷患者是否合并有自主神經(jīng)系統(tǒng)損害的最準(zhǔn)確、最敏感的指標(biāo),其價(jià)值已大大超過既往使用的所有檢測(cè)手段〔13〕。

常用的HRV數(shù)據(jù)分析指標(biāo)有：SDNN；SDANN；SDNN index(SDANN平均值)；NN50(相鄰RR間期差值>50 ms 的數(shù)量)、pNN50(NN50在總心搏數(shù)中所占的百分比)；rMSSD；SDSD(全部相鄰RR間期之差的標(biāo)準(zhǔn)差)；TRI等。本研究選用了其中的TRI、SDNN、SDANN、rMSSD 4個(gè)指標(biāo)。選用這4個(gè)指標(biāo)，一是因?yàn)檫@些指標(biāo)既有總體分析的指標(biāo)，又有分別反映交感和迷走神經(jīng)張力的指標(biāo)，能較全面反映受試者HRV情況。指標(biāo)中的TRI和SDNN適用于24 h長(zhǎng)程的HRV總體分析。SDANN主要反映交感神經(jīng)的張力，rMSSD 反映迷走神經(jīng)的張力。另一方面考慮到目前國(guó)內(nèi)尚無大樣本正常人群的HRV分析，也無權(quán)威性的正常值。在進(jìn)行臨床判斷時(shí)大多與正常對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析或參考國(guó)外的時(shí)域分析正常參考值。選用的這4個(gè)指標(biāo)均有時(shí)域正常參考值。時(shí)域正常參考值對(duì)HRV的結(jié)果分析有一定的指導(dǎo)意義。1996年歐美HRV專家委員會(huì)提供的一組正常參考值如下： TRI (37±15)ms，小于20 ms為中度減低，小于15 ms為明顯減低;SDNN(141±39)ms，小于100 ms為中度減低，小于50 ms為明顯減低;rMSSD(27±12)ms;SDANN ms(127±35)ms〔14〕。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)缺乏的老年女性HRV明顯降低，以心臟的迷走神經(jīng)張力降低為主，心臟交感神經(jīng)張力變化不明顯。

本研究顯示，對(duì)于缺乏運(yùn)動(dòng)的老年婦女來說，每日大于10 000步的微信定量計(jì)步運(yùn)動(dòng)對(duì)改善心率變異的相關(guān)指標(biāo)是有效的。

綜上，運(yùn)動(dòng)缺乏的老年女性HRV明顯減低，以心臟的迷走神經(jīng)張力降低為主。對(duì)運(yùn)動(dòng)缺乏人群進(jìn)行微信定量計(jì)步運(yùn)動(dòng)干預(yù)可明顯改善心臟自主神經(jīng)功能，提高心率變異性，改善心臟迷走神經(jīng)張力。