董濤

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院，內(nèi)蒙古 牙克石 022150)

術(shù)中低體溫是全身麻醉手術(shù)常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要指圍術(shù)期患者核心體溫<36℃〔1〕。麻醉及手術(shù)過(guò)程中會(huì)給人體體溫調(diào)控機(jī)制造成一定影響，實(shí)施全身麻醉時(shí)，麻醉誘導(dǎo)后末梢血管會(huì)出現(xiàn)不同程度擴(kuò)張，僅當(dāng)核心體溫下降至人體閥值后，機(jī)體才會(huì)自行調(diào)節(jié)，但此時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)低體溫，并且使用的麻醉藥物，會(huì)降低機(jī)體代謝率，減少機(jī)體產(chǎn)熱，使低體溫反應(yīng)閥值降低，導(dǎo)致患者在行全身麻醉后的第1小時(shí)內(nèi)機(jī)體核心體溫會(huì)迅速下降，出現(xiàn)術(shù)中低體溫〔2,3〕。手術(shù)中因切口體液的蒸發(fā)，靜脈輸入液體、胸腔及腹腔沖洗液未加熱，增加術(shù)中機(jī)體散熱量，加之患者術(shù)前自身病理及生理狀態(tài)等因素均會(huì)影響術(shù)中體溫變化〔4〕。低體溫主要利于腦保護(hù)及高熱的治療，但其弊端可降低心肌收縮力及心排出量，增加血液黏稠度，危及外周血組織，極易誘發(fā)不良心血管事件發(fā)生，并且低體溫會(huì)導(dǎo)致血小板功能降低，損傷凝血酶活性，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，提升手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。此外，低體溫會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間及藥物代謝時(shí)間，誘發(fā)寒戰(zhàn)等不良情況，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果〔5,6〕。老年患者因年齡較大，機(jī)體各項(xiàng)功能衰退，耐受能力較低，手術(shù)過(guò)程中發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此針對(duì)老年全身麻醉患者能夠明確術(shù)中低體溫相關(guān)危險(xiǎn)因素，提前做好相關(guān)應(yīng)對(duì)處理措施，以降低術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高圍術(shù)期安全性尤為重要〔7〕。本研究分析老年腹部全身麻醉手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年5月在內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院行腹部全身麻醉老年患者135例為研究對(duì)象。男71例，女64例；年齡60～86〔平均(68.58±3.25)〕歲；體重49～80〔平均(56.68±4.32)〕kg。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料完整者；②均實(shí)施全麻腹部手術(shù)治療；③年齡>60歲者；④手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間>1 h者；⑤術(shù)前基礎(chǔ)體溫維持在36～37℃；⑥簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前3 d核心體溫>38℃；②因腦血管疾病、癲癇、腦外傷、急性腦積水等疾病誘發(fā)的中樞性高熱；③伴有鼓膜疾病，影響正常鼓膜體溫測(cè)定者；④體溫調(diào)節(jié)異常，如惡性高熱及神經(jīng)安定劑惡性綜合征；⑤伴有甲亢及甲減者；⑥合并感染性發(fā)熱者；⑦術(shù)中實(shí)施主動(dòng)降溫措施。

1.3方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前收集患者年齡、性別、病史、身高、體重、血壓等相關(guān)數(shù)據(jù)，待患者進(jìn)入手術(shù)等候區(qū)或進(jìn)入手術(shù)室前，采用德國(guó)Braun PRO4000紅外耳溫計(jì)測(cè)量患者鼓膜溫度，并做好記錄；手術(shù)室溫度術(shù)前調(diào)控為22～24℃，濕度為40%～60%，患者在麻醉前進(jìn)行常規(guī)保溫。(2)術(shù)中麻醉處理：患者均行氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度，開(kāi)通靜脈通路，術(shù)前30 min靜脈滴注阿托品0.5 mg(蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022526 規(guī)格：0.5 mg/ml)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注舒芬太尼0.3 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171 規(guī)格：250 μg/ml)；丙泊酚2 mg/kg(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163405 規(guī)格：400 mg/20 ml)；咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433 規(guī)格：5 mg/ml)；苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298 規(guī)格：25 mg)，完成麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，呼吸頻率12～16次/min，潮氣量8～10 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中維持麻醉：根據(jù)患者具體情況按需追加舒芬太尼，使腦電雙頻指數(shù)(BIS)值穩(wěn)定在40～60。根據(jù)四個(gè)成串刺激(TOF)值追加苯磺酸阿曲庫(kù)銨進(jìn)行維持麻醉。(3)術(shù)中溫度數(shù)值記錄。于入室前、麻醉前5 min，麻醉誘導(dǎo)后5 min記錄患者鼻咽溫度，在麻醉誘導(dǎo)后每間隔15 min測(cè)量一次患者鼓膜溫度(手術(shù)時(shí)間<3 h)或每間隔30 min測(cè)量一次鼓膜溫度(手術(shù)時(shí)間>3 h)。術(shù)中患者測(cè)量鼓膜溫度<36℃則定義為術(shù)中低體溫。

1.4觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)中低體溫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為低體溫組和非低體溫組，并統(tǒng)計(jì)兩組性別、年齡、體重、病史、術(shù)前麻醉分級(jí)、麻醉時(shí)間、麻醉前體溫、手術(shù)方式(腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù))、手術(shù)級(jí)別(2級(jí)、3級(jí)、4級(jí))及術(shù)中輸液量等相關(guān)指標(biāo)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)初次分析找出可能的影響因素，并經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析找出可能的影響因素。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)術(shù)前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)健康情況正?；颊?；2級(jí)有輕度系統(tǒng)性疾病患者；3級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；4級(jí)存在持續(xù)威脅生命的嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；5級(jí)必須接受手術(shù)才能生存的患者；6級(jí)已被宣布腦死亡即將捐獻(xiàn)器官患者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中低體溫統(tǒng)計(jì)結(jié)果 135例患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫53例(39.26%)，非低體溫82例(60.74%)。

2.2老年腹部全身麻醉術(shù)中低體溫單因素分析 兩組性別、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、麻醉分級(jí)及手術(shù)分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組年齡、體重指數(shù)、手術(shù)方式、麻醉時(shí)間及術(shù)中輸液量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年腹部全身麻醉術(shù)中低體溫單因素分析〔n(%)〕

2.3老年腹部全身麻醉術(shù)中低體溫多因素分析 年齡>70歲、體重指數(shù)≤24 kg/m2、手術(shù)方式(開(kāi)腹)、麻醉時(shí)間(>2 h)均是老年腹部全身麻醉術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年腹部全身麻醉術(shù)中低體溫多因素Logistic分析

3 討 論

術(shù)中低體溫常發(fā)于麻醉和手術(shù)過(guò)程中，低體溫雖能夠有效降低機(jī)體代謝率，減少機(jī)體耗氧量，增加機(jī)體內(nèi)各組織器官缺氧及缺血的耐受力，但術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低體溫狀態(tài)未有改善，會(huì)影響患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)定失衡，增加圍術(shù)期并發(fā)癥，誘發(fā)創(chuàng)口感染、輸血量、心血管事件及延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間等，將直接影響患者預(yù)后，因此術(shù)中低體溫一直是臨床外科醫(yī)生廣泛關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題〔8～10〕。

人體體溫調(diào)節(jié)主要由外周接收器、調(diào)節(jié)中樞及效應(yīng)器組成。皮膚不是人體唯一啟動(dòng)體溫調(diào)節(jié)的組織，機(jī)體內(nèi)部組織及器官均可通過(guò)外周感受器功能，有效調(diào)節(jié)機(jī)體體溫。體溫調(diào)節(jié)主要通過(guò)下丘腦完成，正常溫差在0.2℃左右，但啟動(dòng)閾值會(huì)隨著時(shí)間及機(jī)體生理變化而出現(xiàn)變動(dòng)〔11，12〕。故當(dāng)體溫在低于或高于體溫調(diào)定點(diǎn)時(shí)，機(jī)體會(huì)自行出現(xiàn)反應(yīng)機(jī)制，高體溫則出現(xiàn)出汗、血管擴(kuò)張、散熱等，低體溫則出現(xiàn)寒戰(zhàn)及血管收縮等不良情況。全身麻醉過(guò)程中，麻醉劑量會(huì)對(duì)患者體溫造成依賴(lài)性抑制，因此在實(shí)施全身麻醉時(shí)，患者核心體溫均呈下降趨勢(shì)，最多可下降3℃，且體溫下降程度與麻醉用量及手術(shù)方式均具有一定相關(guān)性。而腹部手術(shù)及全身麻醉均會(huì)對(duì)患者中樞神經(jīng)造成一定影響，繼而影響中樞神經(jīng)對(duì)體溫的調(diào)節(jié)，在體溫下降后，機(jī)體無(wú)法及時(shí)得到有效反饋，最終誘發(fā)術(shù)中低體溫，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)〔12～14〕。

本研究結(jié)果顯示，135例患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫53例，發(fā)生率為39.26%，高齡(>70歲)、體重指數(shù)≤24 kg/m2、開(kāi)腹手術(shù)及術(shù)中麻醉時(shí)間>2 h均是老年腹部全身麻醉手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，究其原因可歸納為以下幾點(diǎn)：①年齡越大患者術(shù)中低體溫發(fā)生率越高，可能在于老年患者機(jī)體各項(xiàng)功能下降，在術(shù)中發(fā)生低體溫后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)較慢，無(wú)法第一時(shí)間得到有效反饋，難以及時(shí)完成自身溫度調(diào)節(jié)，最終導(dǎo)致低體溫發(fā)生；此外，老年患者代謝能力降低，在行全身麻醉時(shí)，機(jī)體對(duì)麻醉藥的代謝率降低，易增加體內(nèi)麻醉藥物血藥濃度，而麻醉劑量會(huì)對(duì)患者體溫造成依賴(lài)性抑制，因此年齡越大患者術(shù)中發(fā)生低體溫風(fēng)險(xiǎn)越大〔15〕。②體重指數(shù)≤24 kg/m2患者發(fā)生術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)越大，可能與體重指數(shù)較高患者相比，機(jī)體內(nèi)脂肪量較多，術(shù)中可在一定程度上減少熱量的散失，起到術(shù)中保暖作用，繼而預(yù)防低體溫發(fā)生〔16〕。③老年腹部手術(shù)包括傳統(tǒng)的開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)兩種，其中傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)中低體溫發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)，原因在于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)常用于結(jié)腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、肝癌切除術(shù)等疾病治療中，腹部手術(shù)切口大，增加腹部暴露范圍，增加體液蒸發(fā)量，繼而增加術(shù)中輸液量，且手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生率較高，而腹腔鏡腹部手術(shù)切口小，腹部暴露較少，術(shù)中液體輸入量少，因此術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)較小〔17〕。④麻醉時(shí)間>2 h是老年腹部全身麻醉術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立因素，全身麻醉第1個(gè)小時(shí)是體溫下降最明顯階段，而后期體溫會(huì)緩慢回升，但長(zhǎng)時(shí)間麻醉，會(huì)對(duì)機(jī)體代謝率、散熱及產(chǎn)熱產(chǎn)生一定影響，且會(huì)抑制患者神經(jīng)反射，繼而影響機(jī)體體溫的調(diào)控〔18〕。因此，老年腹部全身麻醉手術(shù)術(shù)中低體溫的影響因素較多，臨床中應(yīng)根據(jù)相關(guān)可能存在的危險(xiǎn)因素，積極實(shí)施安全、科學(xué)的應(yīng)對(duì)方案，以保持患者術(shù)中體溫的恒定，降低術(shù)中不良情況的發(fā)生，改善患者預(yù)后。