李承君 劉志強(qiáng) 吳燕明 丁剛

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院血液科，安徽 巢湖 238000)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細(xì)胞單克隆惡性增殖性腫瘤，以骨病、貧血、腎功能損害為主要表現(xiàn)。目前,MM是血液系統(tǒng)排名第二的腫瘤,在老年人中發(fā)病率較高，目前尚無根治方法〔1,2〕。據(jù)報(bào)道8%～50%的MM患者伴繼發(fā)性骨髓纖維化(SMF)，且預(yù)后不良〔3～6〕。為此，本文回顧性分析MM伴SMF患者的臨床特征及其預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院血液科2014年1月至2017年12月收治的初診且臨床資料完整的MM共63例，患者診斷均符合國際骨髓瘤協(xié)作組(IMWG)關(guān)于MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕,且排除因?yàn)橄嚓P(guān)基礎(chǔ)疾病影響實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的患者。其中男44例，女19例，年齡49～83歲，中位年齡為68歲，男女比2.32∶1。根據(jù)M蛋白分類其中免疫球蛋白(Ig)G型36例(57.1%)，IgA型15例(23.8%)，IgD型3例(4.8%)，輕鏈型9例(14.3%)。根據(jù)有無SMF分為合并SMF(MM-SMF)組31例〔男19例，女12例，年齡(66.42±8.09)歲〕、非MM-SMF組32例〔男25例，女7例，年齡(68.22±7.33)歲〕。根據(jù)網(wǎng)狀纖維增生程度，按照骨髓纖維化(MF)歐洲分級共識標(biāo)準(zhǔn)4級分級法進(jìn)行分級〔8〕，分級標(biāo)準(zhǔn)為MF-0級表現(xiàn)為散在的短線性網(wǎng)狀纖維，無交叉，大致同正常骨髓；MF-1級表現(xiàn)為分布疏松的網(wǎng)狀纖維，伴有較多交叉，血管周圍聚集較為明顯；MF-2級表現(xiàn)為彌漫且致密的網(wǎng)狀纖維增多，交叉極為明顯，偶爾有局灶性膠原纖維和(或)灶性骨硬化；MF-3級表現(xiàn)除彌漫且致密的網(wǎng)狀纖維增多伴交叉外，有粗膠原纖維束，并常常伴有明顯的骨硬化。其中0～1級為MM-SMF組，2～3級為非MM-SMF組〔5〕。兩組年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2MF的觀察 所有患者初診時于髂后上棘局部麻醉后同時行骨髓穿刺及活檢術(shù)。骨髓涂片采用瑞氏-姬姆薩染色，光鏡下觀察。骨髓活檢取材2.0 mm ×10.0 mm，采用重鉻酸鉀、開汞、甲醛(PCF)固定液固定24 h，然后在2%的硝酸中脫鈣 2.5 h，順梯度酒精濃度依次脫水，浸透液浸透過夜，塑料包埋過夜，切片(厚度3 μm)烘干3 h，普通染色常規(guī)采用蘇木素-吉姆薩-伊紅(HGE)染色，網(wǎng)狀纖維染色采用Gomori染色法。

1.3白細(xì)胞介素(IL)-6的測定 兩組在初診時均取空腹靜脈血3 ml，采血后3 h內(nèi)2 500 r/min離心10 min取上清。IL-6 的檢測采用IL-6測定試劑盒(上轉(zhuǎn)發(fā)光法)檢測待測樣本中IL-6的含量，結(jié)果單位以pg/ml表示。本研究患者血標(biāo)本的收集均征得患者的同意。

1.4臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的觀察 觀察指標(biāo)包括:血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、白蛋白(Alb)、β2-微球蛋白(β2-MG)、肌酐(Cr)、血鈣(Ca)。

1.5化療方案 患者初診后均給予聯(lián)合化療，化療方案的選擇采用硼替佐米+沙利度胺+地塞米松(PTD)、沙利度胺+地塞米松(TD)、長春新堿+阿霉素+地塞米松(VAD)或馬法蘭+潑尼松(MP)治療，MM-SMF組 和非MM-SMF組的化療方案選擇無差異(P=0.850)。

1.6隨訪患者生存情況 患者均通過電話、門診或者住院隨訪，至2017年12月31日。生存狀態(tài)0表示失訪或者存活，1表示死亡。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、Kaplan-Meier方法，Log -Rank方法、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查特征比較 兩組Hb和PLT數(shù)量、Alb水平、Ca均無顯著差異(P>0.05)。MM-SMF組β2-MG、Cr水平均顯著高于非MM-SMF組(P<0.001,P<0.001)，見表1。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查特征比較

2.2IL-6的水平比較 MM-SMF組的IL-6水平〔(10.13±2.60)pg/ml〕明顯高于非MM-SMF組〔(4.27±1.61)pg/ml,t=10.794,P<0.001〕。不同ISS分期的IL-6表達(dá)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ⅰ期(2.50±2.01)pg/ml；n=9；Ⅱ期(12.79±4.85)pg/ml，n=34；Ⅲ期(8.81±5.65)pg/ml，n=20；F=3.934,P=0.025)。

2.3ISS分期的比較 MM-SMF組Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例；非MM-SMF組的32例患者中Ⅰ期5例，Ⅱ期19例，Ⅲ期8例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.396,P=0.541)。

2.4免疫球蛋白類型的比較 MM-SMF組IgA型7例，IgG型18例，輕鏈型4例，IgD型2例；非MM-SMF組IgA型8例，IgG型18例，輕鏈型5例，IgD型1例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.654,P=1.000)。

2.5生存期的比較 所有病例至隨訪結(jié)束，死亡共27例，其中MM-SMF組17例，非MM-SMF組10例，其余為存活或失訪(其中MM-SMF組1例失訪，非MM-SMF組2例失訪)。MM-SMF組隨訪1.7～25.3個月，中位生存時間17.24個月；非MM-SMF組隨訪18.1～42.3個月，中位生存時間為32.06個月。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示MM-SMF組和非MM-SMF組生存曲線整體比較的Log Rank檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.002，Breslow檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.001。按照Log-Rank檢驗(yàn)的結(jié)果，兩組生存曲線不同，非MM-SMF組優(yōu)于MM-SMF組(圖1)。

圖1 兩組生存曲線比較

3 討 論

MF可分為原發(fā)和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)是一種常見起源于多能造血干細(xì)胞的BCR-ABL 融合基因陰性的惡性克隆性骨髓增殖性腫瘤，其特點(diǎn)是巨核系增生明顯并伴有網(wǎng)狀纖維或者膠原纖維廣泛增生，并且可以排除慢性髓系白血病(BCR-ABL 融合基因陰性)、真性紅細(xì)胞增多癥及骨髓增生異常綜合征等髓系惡性腫瘤，JAK2V617F、MPL、CALR等基因突變有助于診斷〔9〕。SMF是指在原發(fā)病診斷明確的基礎(chǔ)上，并可以排除PMF且骨髓出現(xiàn)網(wǎng)狀纖維增生，臨床常見于各種類型急慢性白血病、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤等惡性血液系統(tǒng)疾病。本研究MF患者比例與趙娟等〔6〕研究結(jié)果(50%)相近。MM-SMF的預(yù)后不佳，因此找出影響MM-SMF的預(yù)后因素，對MM-SMF的臨床治療具有非常重要的意義。

β2-MG為小分子球蛋白，屬于細(xì)胞膜上完整組織相容性抗原 HLA 的一部分，與骨髓瘤細(xì)胞克隆及其增殖活性密切相關(guān)。在ISS分期中分期越晚，β2-MG的表達(dá)水平越高，是可作為判斷MM預(yù)后的可靠指標(biāo)，能夠有效評估患者病情嚴(yán)重程度〔10〕，能夠反映 MM 患者腫瘤負(fù)荷的情況，目前被認(rèn)為是 MM 獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測因子〔11〕。有文獻(xiàn)報(bào)道，腎功能損害也是影響MM預(yù)后的重要指標(biāo)，存在腎功能損害的患者1年內(nèi)病死率明顯高于無腎功能損害患者〔12〕。提示在各種類型及各個分期的MM均可以發(fā)生MF。

人 IL-6 含有 184 個氨基酸殘基、相對分子質(zhì)量為 26 kD 的糖蛋白。IL-6 與 IL-6R結(jié)合形成 IL-6/IL-6R 獨(dú)特結(jié)構(gòu)的復(fù)合物,從而引起細(xì)胞間的信號傳導(dǎo)從而最終發(fā)揮其生物學(xué)作用〔13〕。IL-6是骨髓瘤細(xì)胞生長的關(guān)鍵因子，與MM的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)〔14〕。邢立杰等〔15〕的研究中也表明IL-6與 MM 的不良預(yù)后有關(guān)，IL-6的水平越高，患者生存期縮短?；颊哐逯蠭L-6升高與其生存時間短、預(yù)后不良密切相關(guān)〔16〕。本研究與Chakarborty等〔17〕研究結(jié)果一致。兩組病例在總生存期的比較中，MM-SMF組患者的生存期縮短,與該組血清IL-6水平的表達(dá)增高一致，提示MM-SMF組預(yù)后不良。在分析數(shù)據(jù)時不能排除在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重感染死亡或者治療相關(guān)死亡等因素，下一步將盡可能排除各項(xiàng)干擾因素進(jìn)一步探索疾病總生存期與分期、分型的關(guān)系。

有研究表明MM患者血清中IL-6含量變化與MM病情進(jìn)展具有高度的一致性，且與疾病的嚴(yán)重程度平行，提示IL-6表達(dá)水平增高是MM的預(yù)后不良因素，與MM的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)〔18〕。

IL-6失調(diào)也可能在MM的病因?qū)W中起作用，與IL-6信號通路相關(guān)的基因變異可能影響對這種惡性腫瘤的易感性。此外，MM骨髓微環(huán)境中的IL-6分泌也可促進(jìn)腫瘤生長，循環(huán)中的IL-6已被證實(shí)為MM患者的重要預(yù)后因素。

綜上,MM發(fā)生SMF與其Ig類型及分期無關(guān)，與β2-MG水平、腎功能損害程度及IL-6的表達(dá)水平密切相關(guān)，MM-SMF預(yù)后不佳，可以為MM發(fā)病機(jī)制的研究提供有價(jià)值的線索，進(jìn)而為制定有效的治療策略提供信息。IL-6的高表達(dá)還與骨髓瘤細(xì)胞的耐藥性有相關(guān)性，因而增加治療的難度。IL-6 介導(dǎo) MM 多條信號通路的級聯(lián)活化反應(yīng)〔19〕，最具代表性的有酪氨酸蛋白激酶/信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子(JAK/STAT)途徑和Ras/MAPK 途徑，所以靶向 JAK/STAT 和靶向 MAPK 的藥物開發(fā)以及抗RAS 療法可以作為MM新的治療方法，為今后的治療拓寬思路。