袁 珂，李 凱，劉 巖，高 明

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

剖宮產(chǎn)術后伴隨著劇烈的疼痛，可造成睡眠障礙，焦慮恐慌等不良情緒；傷害感受器激活可影響呼吸及胃腸道功能；神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應增強可引起術后高凝及免疫炎性反應。剖宮產(chǎn)術后良好鎮(zhèn)痛有利于產(chǎn)婦術后恢復及母乳喂養(yǎng)。超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合應用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，可使藥物用量減少，副作用減輕，鎮(zhèn)痛效果好，是術后多種模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。腰方肌阻滯(QLB)由BLANCO等[1]在2007年首次提出的，將局麻藥物注射在腰方肌周圍，達到區(qū)域神經(jīng)阻滯的效果。近來多個個案及隨機對照研究表明，QLB能被廣泛應用于不同年齡段不同類型腹部手術。目前國內(nèi)對于QLB應用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛報道較少，故本實驗設計觀察QLB聯(lián)合NSAIDs在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛中的效果，為剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月到2019年2月于我院行擇期剖宮產(chǎn)手術單胎足月產(chǎn)婦60例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：產(chǎn)婦拒絕、嚴重神經(jīng)癥等；穿刺部位有感染；凝血功能嚴重異常；嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；脊柱外傷、腰腿痛；乳腺發(fā)育缺陷、無母乳喂養(yǎng)意向及長期濫用鎮(zhèn)痛藥物者。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓，心電，SPO2；開放靜脈通路，輸注乳酸林格氏液500-1 000 ml，面罩吸氧4-6 L/min。產(chǎn)婦取左側臥位，L2-3間隙垂直正中穿刺，硬膜外穿刺成功后，用筆尖式穿刺針穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后，注入0.5%羅哌卡因重比重液10-15 mg，留置硬膜外導管備用，維持麻醉阻滯平面至少于T6水平。

1.3 分組與處理

將60名產(chǎn)婦隨機分為QLB組和C組。QLB組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術后行QLB，采用QLB2入路。產(chǎn)婦取仰臥位，局部消毒鋪單，選用超聲儀(Sonosite公司，美國)低頻凸陣探頭，置于髂前上棘水平、腋中線與腋后線之間，探頭滑動到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌三層肌肉匯合處，找到腰方肌，采用平面內(nèi)進針法，穿刺針(22G，50 mm)針尖到達腰筋膜內(nèi)三角處，注入2-4 ml生理鹽水確認針尖位置，回抽無氣無血后，注入0.33%羅哌卡因20 ml，同樣方法完成對側腰方肌阻滯。以上操作均由同一麻醉醫(yī)師完成。C組不行神經(jīng)阻滯。產(chǎn)婦回監(jiān)護室后可按需口服布洛芬。

1.4 觀察指標

術后隨訪記錄產(chǎn)婦術后48 h內(nèi)最大的數(shù)字等級評定量表(NRS)評分,(“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度疼痛，4-7為中度疼痛，7以上為重度疼痛)；記錄產(chǎn)婦術后口服止疼藥比例以及數(shù)量；記錄術后下地活動時間、排氣時間、泌乳時間，抽取產(chǎn)婦術前及術后48小時血液，檢查血清泌乳素(PRL)水平；術后48 h隨訪記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意程度(“0”為十分滿意，“10”為不滿意)。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)(四分位距)表示，組間比較采用Mann Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后48 h最大NRS評分與止疼藥使用情況與C組相比，QLB組術后48 h最大NRS評分明顯降低(P<0.05)。QLB組術后口服止疼藥比例下降，48小時內(nèi)QLB組口服止疼藥中位數(shù)較C組減少(P<0.05)。QLB組產(chǎn)婦術后滿意程度較對照組提高(P<0.05)，見表1。

表1 術后48 h最大NRS評分、口服止疼藥情況及產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意程度[中位數(shù)]

2.2 術后下地時間、排氣時間、泌乳時間及PRL比較術后QLB組的下地時間、排氣時間、泌乳時間均較C組縮短(P<0.05)。術前QLB組與C組PRL水平比較無明顯差異，術后48 h，QLB組泌乳素水平較C組升高明顯(P<0.05),見表2。

表2 術后下地活動時間、排氣時間、泌乳時間及PRL(μg/L)比較[均數(shù)±標準差]

3 討論

QLB是將局麻藥打到腰方肌周圍，藥液擴散到周圍筋膜組織內(nèi)，達到阻滯效果。本實驗中，我們選取QLB2入路，將局麻藥注射在腰方肌后側，豎脊肌外側緣，局麻藥物可擴散到胸段腰椎旁，作用平面范圍廣。QLB2入路由于腰方肌前面有腰大肌，減少了穿刺針誤入腹腔的可能性，較為簡單安全。

NSAIDs可抑制淋巴細胞活性及活化T淋巴細胞分化，作用于傷害感受器阻止致痛物質形成及釋放[2,3]。根據(jù)2014版成人手術后疼痛處理共識，NSAIDs可用于可口服患者術后輕到中度鎮(zhèn)痛，或在術前術后作為多種模式鎮(zhèn)痛的組成部分。剖宮產(chǎn)術后疼痛包括切口痛、宮縮痛及炎性疼痛，尤以宮縮痛明顯，多在術后12 h內(nèi)達到高峰[4]。由于NSAIDs對內(nèi)臟痛效果更佳[5]，有觀點認為對凝血功能正常的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應常規(guī)應用[6]。布洛芬能抑制前列腺素產(chǎn)生，且對子宮收縮有一定抑制作用，幾乎不通過乳汁分泌，對于哺乳期婦女及母乳喂養(yǎng)嬰兒來說是安全的。故在本實驗中，兩組產(chǎn)婦均可按需口服布洛芬。

有研究表明[7]，在剖宮產(chǎn)術后行QLB1入路腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，能夠明顯降低術后靜息痛及咳嗽翻身時的運動痛，且鎮(zhèn)痛作用能持續(xù)到術后48 h。在本實驗中，由于按需口服止痛藥具有時間不確定性，故選取術后48 h內(nèi)最大NRS評分作為評價術后疼痛程度指標。QLB組術后48 h內(nèi)最大NRS評分較C組低，口服止痛藥比例低，止痛藥用量較對照組少，說明QLB有較好的鎮(zhèn)痛效果，且減少了非甾體類藥物的使用。本實驗不足之處在于我們還應記錄下兩組產(chǎn)婦首次口服止痛藥的時間，說明對于剖宮產(chǎn)手術而言，單次雙側腰方肌阻滯能夠達到較滿意鎮(zhèn)痛效果、無需額外追加其他止痛藥物或者鎮(zhèn)痛手段的時間。

乳汁的產(chǎn)生與分泌受到諸多因素影響，其中PRL對乳汁分泌起決定性作用。妊娠前3個月，PRL分泌開始增加，產(chǎn)后兩小時達到高峰，是初乳分泌的生理基礎，產(chǎn)后PRL與產(chǎn)婦乳汁分泌呈正相關[8]。PRL受到泌乳素釋放因子和刺激因子的調(diào)節(jié)，而劇烈的疼痛刺激可引起交感神經(jīng)興奮，使體內(nèi)一些內(nèi)源性物質如腎上腺素、多巴胺等的釋放增加，抑制PRL合成與分泌，影響泌乳[9,10]。在本實驗中，QLB組泌乳時間較對照組縮短，PRL水平升高明顯，提示QLB減輕了疼痛對RPL分泌的抑制，縮短了產(chǎn)婦泌乳時間，有利于產(chǎn)后盡早泌乳。

總之，超聲引導下腰方肌阻滯聯(lián)合非甾體類抗炎藥能夠減少剖宮產(chǎn)術后疼痛，使泌乳時間提前，有利于母乳喂養(yǎng)，提高產(chǎn)婦滿意程度。