李尊嚴，劉 磊，紀 艷 ，張麗英，蔣 鶴，周榮博，周曼瑜，范垂姝*

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林132001；2.北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院，吉林 吉林132021)

深靜脈血栓(DVT)形成大多發(fā)生于制動狀態(tài)，尤其是骨科大手術(shù)。術(shù)后DVT重在預(yù)防，所以對于骨科圍術(shù)期的患者，術(shù)中以及術(shù)后都需抗凝治療，對DVT做到早期診斷。肝素酶糾正的血栓彈力圖(hmTEG) 與普通TEG(未去除殘留肝素) 檢測參數(shù)比較后，可以判斷患者體內(nèi)是否有肝素殘留，對術(shù)后及時監(jiān)測肝素的殘留量及凝血狀態(tài)更加有效，從而指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗凝藥物，給醫(yī)生判斷患者真正的出血原因提供更準確的依據(jù)[1,2]。本研究旨在探討hmTEG 在患者術(shù)后的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年至2017年期間住院的骨科圍術(shù)期患者60例，均為髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者，隨機分為低分子量肝素鈣(LMWH)(賽博利)5000iu皮下注射1 次/1日36例和依諾肝素(法國安萬特)30 mg/次皮下注射2 次/1日24例兩組。其中男48例，女12例，年齡17-83歲，平均56.8歲。分別在術(shù)前、術(shù)后6小時、術(shù)后三天及七天第一次用藥后4小時監(jiān)測凝血四項及hmTEG 和TEG。并分別在術(shù)后三天及七天行下肢血管超聲監(jiān)測。

1.2 儀器與試劑

美國Thrombelelastograph-5000型血栓彈性描記圖儀，普通杯、肝素酶杯和高嶺土購買自美國血液技術(shù)公司。全血血凝測定儀ACLTOP 700，試劑購買自instrumentation Laboratory Company。

1.3 檢測方法

采集60例患者外周靜脈血3 ml，枸櫞酸鈉與血液標本按照1∶9比例混合，抗凝后立即進行檢驗。2小時內(nèi)利用血栓彈力圖儀完成檢測。TEG 檢測主要包含五個指標，R值、K值，a角，MA值以及凝血指標(CI)值。各參數(shù)的具體意義如下：R值代表凝血反應(yīng)的時間，參考時間為5 min-10 min。K值代表凝血形成的時間，參考時間為1 min-3 min。Angle角(a角，凝固角)代表血凝塊形成的速率，參考角度為53°-72°。MA值代表血液凝塊的絕對強度，數(shù)值主要反映血小板數(shù)量或質(zhì)量[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 TEG和hmTEG各參數(shù)比較結(jié)果

肝素酶糾正下前后TEG各參數(shù)比較，組內(nèi)各時間點術(shù)前、術(shù)后6小時及術(shù)后三天TEG和hmTEG的R、K、MA、α角、CI值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后七天與前三個時間點比較MA、α角、CI指數(shù)有差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；依諾肝素組24例患者中有14例(58.3%)hmTEG的R值高出TEG的R值2 min以上，證明有肝素殘留，LMWH組無肝素殘留。LMWH組和依諾肝素組患者平均年齡分別為54.7歲和58.9歲。同一時間點TEG和hmTEG的K、MA、CI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后七天同比TEG和hmTEG的R值、α角有顯著變化(P<0.05)。見表1、表2。

2.2 兩組患者的凝血四項檢查

均在正常值范圍，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 下肢血管超聲監(jiān)測

LMWH組術(shù)后七天有2例(5.56%)可見髂股靜脈充盈缺損，腔內(nèi)低回聲；動脈血管內(nèi)壁欠光滑。

3 討論

證據(jù)表明血小板活化確實有助于靜脈血栓的發(fā)展和傳播[4]，血栓形成患者的內(nèi)皮細胞、血小板和白細胞活化，血小板-白細胞偶聯(lián)物的形成調(diào)節(jié)了白細胞和血小板活化和分裂。我們的研究中，MA值的增加也證實，血液高凝狀態(tài)的進一步增強，血小板起到了日益重要的作用。僅利用LMWH針對最終凝血酶的激活可能無法提供足夠的保護來對抗血小板活化，因此血液的高凝狀態(tài)可能會持續(xù)[5]。血流緩慢、靜脈壁損傷及血流高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成三大因素。多發(fā)于長期臥床、肢體固定、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、外傷、手術(shù)、靜脈插管介入治療以及靜脈曲張伴靜脈炎的患者。在接受骨科手術(shù)的患者中，多種因素破壞了止血的調(diào)節(jié)機制，如內(nèi)皮損傷、停滯和血小板活化[6]。帕特爾等在多倫多中心的研究，得出DVT的發(fā)生是由于預(yù)防失敗，而不是未能提供預(yù)防[7]。從臨床研究中證實，多數(shù)骨科大手術(shù)患者在術(shù)后七天血液呈高凝狀態(tài)，所以預(yù)防血栓形成，持續(xù)至少10天。由于TEG曲線反映了凝血過程的不同階段和所涉及的各個步驟的定性評價，可以用來識別各種臨床環(huán)境中的高凝狀態(tài)，并揭示出骨科圍術(shù)期之間的高凝狀態(tài)。用血栓彈力圖比較凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間[8]可以作為一個更好的指標監(jiān)測術(shù)后血液高凝狀態(tài)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果來適當調(diào)整藥量?？傊?，在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)對預(yù)測DVT并發(fā)癥很重要。在患者接受非心臟手術(shù)的觀察研究發(fā)現(xiàn)，有8.4%高凝患者發(fā)生術(shù)后血栓并發(fā)癥，有1.4%這樣的患者出現(xiàn)血栓栓塞發(fā)作[9]。

表1 低分子量肝素鈣(LMWH)組肝素酶糾正下前后TEG各參數(shù)比較

表2 依諾肝素組肝素酶糾正下前后TEG各參數(shù)比較

本研究兩組數(shù)據(jù)比較，LMWH組術(shù)后七天下肢血管超聲監(jiān)測有2例(5.56%)可見髂股靜脈充盈缺損，腔內(nèi)低回聲；動脈血管內(nèi)壁欠光滑。而依諾肝素組血管超聲監(jiān)測未見異常，LMWH是5000iu皮下注射1 次/1日，而依諾肝素是30 mg/次皮下注射2 次/1日。從研究結(jié)果可以看出，LMWH組的治療劑量對于術(shù)后DVT的預(yù)防與依諾肝素組比較效果不理想。依諾肝素組24例患者中有14例(58.3%)hmTEG的R值高出TEG的R值2 min以上，證明有肝素殘留，所以我們臨床試驗的劑量是否應(yīng)該調(diào)整，還有待臨床上進一步探討。