宮子建，王薪宇，高洪洋

(黑龍江省杜爾伯特蒙古族自治縣人民醫(yī)院 普外科，黑龍江 杜爾伯特166200)

膽囊切除術(shù)是普外科較為常見(jiàn)的手術(shù)，主要用于膽囊結(jié)石、膽囊炎癥、膽囊息肉等疾病的治療。以往傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因此目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已經(jīng)成為首選術(shù)式[1,2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟和廣泛普及，目前我國(guó)大多數(shù)市縣級(jí)醫(yī)院也廣泛開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但與此同時(shí)，隨著手術(shù)量的增加，術(shù)后感染這一并發(fā)癥的影響也日益顯著，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果，也增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。因此，對(duì)于臨床外科醫(yī)師來(lái)講，發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并采取措施降低術(shù)后醫(yī)院感染率就至關(guān)重要。本研究對(duì)我院普外科2014年6月至2019年6月收治的360例行LC術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討LC術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并為降低術(shù)后感染率提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2014年6月至2019年6月于我院普外科行LC術(shù)的患者，共360例,其中男性205例，女性155例，年齡范圍為25-75歲，平均(45.65±12.37)歲；其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者204例，急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石135例，膽囊息肉21例；醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照我國(guó)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.2 方法及收集指標(biāo)查閱我科2014年6月至2019年6月間行LC術(shù)患者的病歷，根據(jù)是否發(fā)生感染分為感染組和未感染組，并詳細(xì)記錄患者各項(xiàng)指標(biāo)，包括：術(shù)后發(fā)生感染部位，患者的一般臨床資料等，并對(duì)各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率及感染部位分布共有35例患者發(fā)生術(shù)后感染，感染率為9.72%，其中男性20例，女性15例。感染部位以腹內(nèi)感染為主，其次為膽道感染、表淺切口感染、呼吸道感染和泌尿系感染。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析分析結(jié)果示吸煙、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間>60 min、術(shù)前膽囊合并急性炎癥、術(shù)中膽囊破裂和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是LC術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 感染部位分布及構(gòu)成比

表2 LC術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析

3 討論

由于膽囊特殊的解剖位置、生理功能和血供特點(diǎn)，膽囊疾病常合并感染，因此，膽囊手術(shù)為相對(duì)污染切口，術(shù)后易引發(fā)感染[4]。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為需行膽囊切除患者的首選術(shù)式。隨著LC術(shù)在我國(guó)廣泛大量的開(kāi)展，術(shù)后醫(yī)院感染并發(fā)癥日益增多，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果，也增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。因此找出LC術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并加以干涉，成為了臨床外科醫(yī)師研究的重點(diǎn)?；诖?，我們收集了我科近年來(lái)收治的360例行LC術(shù)患者的臨床資料并進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)我院LC術(shù)后醫(yī)院感染率為9.72%，略高于省級(jí)三甲醫(yī)院報(bào)告的感染率[5]，這可能與市縣級(jí)醫(yī)院腹腔鏡開(kāi)展較晚有關(guān)。常見(jiàn)的感染部位依次為腹腔感染(37.14%)、膽道(25.71%)、表淺切口(22.85%)、呼吸道(8.57%)、泌尿系(2.85%)。得益于腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)后表淺切口感染率較常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)明顯降低。

我們研究發(fā)現(xiàn)吸煙、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間>60 min、術(shù)前膽囊合并急性炎癥、術(shù)中膽囊破裂和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是LC術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于60歲以上的老年患者，行LC術(shù)并未增加術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，這也從側(cè)面表明，對(duì)于老年患者，選擇腹腔鏡手術(shù)同樣是安全的，在獲益的同時(shí)并不增加額外的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期吸煙患者肺功能差，代償能力弱，呼吸道清潔功能受損，加之手術(shù)的疼痛刺激引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后易出現(xiàn)呼吸道感染。糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂，抗感染能力差[6]，加之手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)激素代謝紊亂，會(huì)加重糖代謝紊亂，進(jìn)而進(jìn)一步增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于擇期LC患者，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格戒煙，增加呼吸鍛煉提高肺功能儲(chǔ)備能力，并合理使用抗生素，同時(shí)給予霧化吸入、化痰類(lèi)藥物治療。對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)在內(nèi)分泌科的協(xié)助下合理控制血糖，尤其是術(shù)后血糖，對(duì)于急診LC患者，可給予胰島素治療，保證短期內(nèi)血糖水平穩(wěn)定，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于60 min，即術(shù)中有創(chuàng)操作時(shí)間增加，增加了術(shù)后腹腔感染和膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)麻醉時(shí)間的增加也增加了患者術(shù)后呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]，因此在保證手術(shù)治愈率的前提下應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

我們統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膽囊合并急性炎癥、術(shù)中膽囊破裂和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹均會(huì)顯著增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。合并急性膽囊炎患者常需急診手術(shù)，術(shù)前控制感染措施有限，同時(shí)膽囊炎癥滲出和粘連會(huì)極大的增加手術(shù)難度。由于解剖層次不清晰，膽囊壁厚粘連，術(shù)中游離膽囊時(shí)易導(dǎo)致膽囊破裂，炎性膽汁外漏至腹腔，或操作困難需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中肝臟、血管、膽道損傷不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，這都將會(huì)極大的增加術(shù)后腹腔和膽道感染機(jī)率。因此，對(duì)于無(wú)急診手術(shù)指征的膽囊炎患者，可選擇先降低炎癥反應(yīng)，后擇期手術(shù)，可以降低手術(shù)難度，減少術(shù)中膽囊破裂和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹機(jī)率。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重滲出較多或膽囊發(fā)生破裂，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)于局部充分沖洗，沖洗時(shí)應(yīng)注意患者體位，避免炎性沖洗液流入下腹和盆腔，并且術(shù)后需留置引流管充分引流。術(shù)后可留取部分膽汁做藥敏測(cè)試，根據(jù)測(cè)試結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。