陸 姣，閆孟林，李 平，顧春梅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 腎內(nèi)科，吉林 長春130031)

持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎臟疾病(ESRD)患者的腎臟替代治療方式之一。隨著腹膜透析(PD) 產(chǎn)品和技術(shù)的日臻完善，CAPD患者的生活質(zhì)量、社會回歸率及長期生存率明顯改善，但CAPD患者心血管疾病的發(fā)病率仍較高，嚴(yán)重影響其預(yù)后。心臟瓣膜鈣化(CVC)對心血管疾病的發(fā)生具有非常重要的預(yù)測價(jià)值，與ESRD患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡密切相關(guān)。本研究通過回顧性分析我院腹膜透析中心2017年1月至2018年06月收治的112例穩(wěn)定透析6個(gè)月以上的CAPD患者的一般資料、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及心臟彩超結(jié)果，探討心臟瓣膜鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為早期防治心臟瓣膜鈣化、減少心血管疾病的發(fā)生提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

112例患者中男性50例，女性62例。平均年齡60.2歲(23-87歲)，平均透析齡20.1月(6-96月)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)規(guī)律CAPD治療>6個(gè)月，每日應(yīng)用1.5%或2.5%葡萄糖透析液6-10 L，腹膜透析液 (百特)鈣濃度不限，白天留腹4-5小時(shí)，共3次，夜間留腹10-12小時(shí)1次，每周6-7天。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并先天性心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、甲亢性心臟病、惡性腫瘤；(2)近1個(gè)月發(fā)生過急性心腦血管事件;(3)近1個(gè)月發(fā)生過腹膜炎；(4)腹透聯(lián)合血透；(5)臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1資料收集 詳細(xì)記錄112例CAPD患者的年齡、性別、身高、體重、原發(fā)病、透析齡、收縮壓、舒張壓、是否合并高血壓、糖尿病、是否存在心肌缺血(既往是否有心絞痛或心肌梗死病史)等基本臨床資料。同時(shí)收集患者的血紅蛋白、尿素氮、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、血鈣、血磷、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、甲狀旁腺激素(PTH)、殘余腎小球?yàn)V過率(rGFR)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。所有患者均在穩(wěn)定狀態(tài)下測定每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能(PET)。分析心臟瓣膜鈣化組與無鈣化組上述各臨床及檢驗(yàn)指標(biāo)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若血清白蛋白低于40 g/L，則應(yīng)用校正血鈣，校正血鈣(mg/dl)=檢測血總鈣(mg/dl)+0.8×[4-血清白蛋白(g/dl)]。

1.2.2心臟超聲檢查 112例CAPD患者均于我院行超聲心動圖檢查，測定左心房內(nèi)徑(LAD)、舒張末期室間隔厚度(IVST)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室后壁厚度( LVPWT)及左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF) 、左心室縮短分?jǐn)?shù)(LVFS)。心臟瓣膜鈣化診斷標(biāo)準(zhǔn)：主動脈瓣、二尖瓣瓣膜或瓣環(huán)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)大于1 mm的強(qiáng)回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病因

112例CAPD患者中，CVC組37例，占33.0%，無CVC組75例，占67.0%。CVC組中單純主動脈瓣鈣化者24例(64.9%)，單純二尖瓣鈣化者3例(8.1%)，主動脈瓣鈣化合并二尖瓣鈣化者10例(27.0%)，未見三尖瓣和肺動脈瓣鈣化。二尖瓣鈣化者中12例為二尖瓣環(huán)鈣化，1例為二尖瓣前葉鈣化。原發(fā)腎臟疾病仍以腎小球腎炎為主，共46例(41.1%)，其次為糖尿病腎病，共31例(27.7%)，高血壓腎病18例(16.1%)，慢性間質(zhì)性腎炎5例(4.5%)，多囊腎3例(2.7%)，梗阻性腎病2例(1.8%)，其他病因不明者7例(6.3%)。數(shù)據(jù)表明，慢性腎小球腎炎仍是導(dǎo)致ESRD患者腹膜透析治療的主要原因，糖尿病腎病占第二位。

2.2 一般臨床資料

112例CAPD患者中，CVC組平均年齡高于無CVC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CVC組患者合并糖尿病者比例為48.6%，高于無CVC組患者合并糖尿病者比例17.3%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CVC組患者合并高血壓者比例為51.4%，無CVC組為合并高血壓者比例為41.3%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在性別、透析齡、BMI、收縮壓、舒張壓、脈壓差等方面的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

CVC組患者血磷及空腹血糖水平高于無CVC組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CVC組患者血清前白蛋白低于無CVC組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間血鈣、甲狀旁腺激素、肌酐、尿酸等指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) (見表2)。

表1 CVC組與無CVC組的一般資料

表2 CVC組與CVC組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.4 心臟功能指標(biāo)

CVC組患者左房內(nèi)徑大于無CVC組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在心室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度及左室射血分?jǐn)?shù)、左心室縮短分?jǐn)?shù)等指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) (見表3)。

2.5 心臟瓣膜鈣化相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

將以上單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量(年齡、血磷、血清前白蛋白、血糖、糖尿病、左房內(nèi)徑)納入方程，進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡、左房內(nèi)徑與CAPD患者心臟瓣膜鈣化獨(dú)立正相關(guān)(P<0.05)。從OR值上可以看出，年齡每增加1歲，左房內(nèi)徑每增加1 mm，CAPD患者發(fā)生心臟瓣膜鈣化的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.142、1.169倍(見表4)。

表3 CVC組與無CVC組心臟功能指標(biāo)的比較

表4 影響心臟瓣膜鈣化的相關(guān)因素多因素Logistic回歸分析

2.6 主動脈瓣鈣化、二尖瓣鈣化相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

將112例CAPD患者是否存在主動脈瓣鈣化、二尖瓣鈣化作為因變量進(jìn)行單因素分析，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為協(xié)變量進(jìn)入多因素二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡、左房內(nèi)徑、糖尿病與主動脈瓣鈣化獨(dú)立相關(guān)，年齡、低密度脂蛋白與二尖瓣鈣化獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)(見表5-7)。

表5 主動脈瓣鈣化或二尖瓣鈣化危險(xiǎn)因素的單因素分析

表6 主動脈瓣鈣化相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

表7 二尖瓣鈣化相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.7 心肌缺血情況

CVC組患者合并心肌缺血者比例為75.7%，明顯高于無CVC組患者心肌缺者比例41.3%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表8)。

表8 CVC組與無CVC組心肌缺血情況

3 討論

本研究顯示在112例CAPD患者中，CVC發(fā)生率為33.0%，與Wang等[1]研究的CVC率為35.04%基本一致。CVC主要發(fā)生在主動脈瓣和二尖瓣，未見三尖瓣或肺動脈瓣鈣化。目前研究認(rèn)為，心臟瓣膜鈣化代表了普遍的動脈粥樣硬化和血管鈣化，可能是潛在冠狀動脈或廣泛性動脈粥樣硬化存在的標(biāo)志，與心血管事件、心血管死亡及全因死亡密切相關(guān)[3,4]。因此，臨床上應(yīng)定期評估CAPD患者心臟瓣膜鈣化情況，盡早采取干預(yù)措施，以減少心血管疾病的發(fā)生。

隨著人口老齡化，CVC的發(fā)病率顯著升高。同樣，年齡也是CAPD患者心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素。Wang等[1]對117 例CAPD患者研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣鈣化組和主動脈瓣鈣化組年齡均大于無鈣化組，在血液透析患者中亦是如此[5]。本研究中發(fā)現(xiàn)，年齡為CAPD患者CVC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道，有糖尿病或高血壓的患者更易伴發(fā)心臟瓣膜鈣化[6,7]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病與CAPD患者主動脈瓣鈣化獨(dú)立相關(guān)。Aronow等[8]發(fā)現(xiàn)高齡糖尿病患者更易發(fā)生心臟瓣膜鈣化。這可能與糖尿病患者常伴有胰島素抵抗、高血糖、高血壓、脂質(zhì)代謝異常等心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)高血壓與CAPD患者心臟瓣膜鈣化相關(guān)，推測可能與此次研究為單中心回顧性研究、樣本量不足有關(guān)。

ESRD患者普遍存在鈣磷代謝紊亂。有文獻(xiàn)報(bào)道高鈣血癥、高磷血癥是透析患者心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1,9,10]。Adeney等[11]研究發(fā)現(xiàn)ESRD患者血磷每增加1 mg/dl，主動脈瓣和二尖瓣鈣化的發(fā)生率分別增加25%和62%。同時(shí)，血磷和鈣磷乘積水平也是腹膜透析患者死亡的強(qiáng)力預(yù)測因子[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)血鈣水平與心臟瓣膜鈣化無關(guān)，但心臟瓣膜鈣化組血磷水平明顯高于無鈣化組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在臨床上應(yīng)定期監(jiān)測PD患者血清鈣、磷水平，及時(shí)調(diào)整治療方案，這對降低PD患者心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率至關(guān)重要。

PD患者常因透析不充分、蛋白質(zhì)和熱量攝入減少、透析液蛋白質(zhì)丟失較多而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。多項(xiàng)研究顯示營養(yǎng)不良和低蛋白血癥與CAPD患者心臟瓣膜鈣化獨(dú)立相關(guān)，是預(yù)測透析患者死亡的強(qiáng)有力指標(biāo)[1,4,13]。臨床上常將血清前白蛋白作為一項(xiàng)反映營養(yǎng)不良的指標(biāo)，前白蛋白在人體內(nèi)的生物半衰期短，約1.9天，對營養(yǎng)狀態(tài)的評估優(yōu)于白蛋白[14]。本研究發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜鈣化組中血清前白蛋白水平明顯低于無鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白與二尖瓣鈣化呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，與Gallieni等[15]研究得出的血清較低水平的總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白與PD患者心臟瓣膜鈣化病變進(jìn)展顯著相關(guān)的結(jié)果一致。

左房增大是CKD患者早期心臟結(jié)構(gòu)異常的常見形式。本研究中發(fā)現(xiàn)，左房內(nèi)徑與CAPD患者心臟瓣膜鈣化呈正相關(guān)，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析可能原因如下：①左房增大后導(dǎo)致左心系統(tǒng)容量負(fù)荷增加，瓣膜承受的機(jī)械應(yīng)力增大，易造成瓣膜表面受損、膠原纖維斷裂，發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)和鈣鹽沉積。②研究發(fā)現(xiàn)PD患者左房增大與殘余腎功能的快速下降有關(guān)[16]，殘余腎功能的喪失可導(dǎo)致血磷清除率進(jìn)一步下降，加重鈣磷代謝紊亂。③胡豪飛等[17]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜鈣化是PD患者左房增大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示PD患者左房增大與心臟瓣膜鈣化相輔相成，二者互為因果，協(xié)同一致地導(dǎo)致腹膜透析患者心血管疾病的發(fā)生。因此，臨床上定期評估左房內(nèi)徑及心臟瓣膜鈣化情況對于防治PD患者心血管疾病的發(fā)生具有重要臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)CVC組心肌缺血發(fā)生率高于無CVC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示合并心臟瓣膜鈣化的CAPD患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率高，也從側(cè)面上說明了心臟瓣膜鈣化是動脈粥樣硬化和血管鈣化過程的一部分[3]，常導(dǎo)致不良心血管結(jié)局。

心臟瓣膜鈣化的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多因素參與的病理過程，它的發(fā)生機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。本研究回顧性分析了CAPD患者心臟瓣膜鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為早期防治CAPD患者心臟瓣膜鈣化、改善預(yù)后提供理論依據(jù)。本研究為單中心回顧性研究，大部分研究對象是住院患者，樣本量偏小，研究結(jié)果具有一定的局限性；兩組患者缺乏既往鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D制劑等藥物的應(yīng)用史，研究結(jié)果可能存在偏倚；未能對年齡、透析時(shí)間、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型進(jìn)一步分組討論。因此，未來還需要更嚴(yán)謹(jǐn)、更多樣本、更多亞組的進(jìn)一步研究持續(xù)非臥床腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。