張 寒,管義祥，陸 正，蔡 舒

(海安市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南通226600)

腦梗死和腦出血患者臨床癥狀及體征相似，但治療方式差異較大，因此二者的早期鑒別診斷對(duì)于預(yù)后恢復(fù)具有重要的臨床意義[1]。臨床研究[2]表明腦梗死和腦出血患者存在不同程度的血脂紊亂、血小板參數(shù)及凝血功能指標(biāo)的異常。本研究回顧性分析我院2014年8月-2018年10月期間收治的252例腦卒中患者的臨床病歷資料，旨在探討紅細(xì)胞壓積(HCT)、血漿纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)對(duì)老年性腦出血與腦梗死的早期鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院2014年8月-2018年10月期間收治的252例腦卒中患者的臨床病歷資料，根據(jù)疾病類型分為腦出血組(n=93例)、腦梗死組(n=159例)，收集同期進(jìn)行體檢的100例健康人群相關(guān)資料作為正常對(duì)照組。各組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 252例腦卒中患者的一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①腦梗死和腦出血符合中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)核磁共振(MRI)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)影像學(xué)確診；②患者神志清楚，無明顯意識(shí)障礙；③正常交流，能配合治療；④本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者同意參加本方案治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非首次腦卒中患者；②精神疾病患者或認(rèn)知功能障礙者；③哺乳期、妊娠期婦女；④參與其他項(xiàng)目研究者；⑤過敏體質(zhì)或自身免疫性疾病者；⑥伴有惡性腫瘤或結(jié)核患者；⑦嚴(yán)重感染患者；⑧合并全身血液性疾病或凝血功能嚴(yán)重障礙者；⑨近期內(nèi)服用抗凝藥及影響纖溶活性藥物者。

1.4 方法

抽取待檢者清晨空腹靜脈血8 ml，取2 ml采用JT-R型血細(xì)胞分析儀，試劑由廠家提供，測血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)和HCT值；余血在室溫下自然凝集20-30 min后以3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用貝克曼庫爾特AU480全自動(dòng)生化儀測定甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；使用日本SysmexCA7000全自動(dòng)凝血分析儀檢測D-D水平，使用德國美創(chuàng)MC-4000四通道半自動(dòng)凝血分析儀檢測活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、FIB、凝血酶時(shí)間(TT)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

處理研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0軟件。計(jì)量資料用“Mean±SD”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血脂水平的比較

TC水平由高到低依次為腦梗死組、對(duì)照組、腦出血組，TG、LDL-C水平由高到低依次為腦梗死組、腦出血組、對(duì)照組，HDL-C水平由低到高依次為腦梗死組、腦出血組、對(duì)照組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 各組血小板參數(shù)以及HCT水平的比較

三組PLT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MPV、PDW水平由低到高依次為腦梗死組、對(duì)照組、腦出血組，HCT水平由高到低依次為腦梗死組、對(duì)照組、腦出血組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 各組血脂水平的比較

表3 兩組血小板參數(shù)水平的比較

2.3 各組凝血功能的比較

PT、APTT、TT由短到長依次為腦梗死組、對(duì)照組、腦出血組，F(xiàn)IB水平由高到低依次為腦梗死組、對(duì)照組、腦出血組，D-D水平由高到低依次為腦梗死組、腦出血組、對(duì)照組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組凝血功能比較

3 討論

腦梗死與腦出血的病因、發(fā)病機(jī)理迥異，腦出血一般是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，腦梗死一般是指血液供應(yīng)障礙引起的腦組織缺血性壞死，故而二者臨床治療方法差異較大。但臨床上腦出血患者臨床癥狀與腦梗死類似之處較多，故而提高二者鑒別診斷價(jià)值具有重要的臨床意義[4]。過去臨床上鑒別診斷腦梗死與腦出血一般采用頭顱CT掃描，CT上腦出血呈現(xiàn)高密度血腫，而腦梗死為病變區(qū)域的低密度灶，但其在影像學(xué)上的反應(yīng)時(shí)間較慢，往往在發(fā)病數(shù)小時(shí)后顯現(xiàn)，不利于及時(shí)診治，且頭顱CT掃描過程中電離輻射對(duì)患者影響較大[5]。近來有文獻(xiàn)表明腦梗死和腦出血的血脂紊亂、血小板參數(shù)以及凝血功能的變化有所差異[6，7]。

既往研究表明腦卒中患者存在明顯的血脂代謝紊亂，腦出血與腦梗死患者血脂變化水平存在顯著差異[8]。TC是構(gòu)成紅細(xì)胞膜的主要成分，其水平降低將導(dǎo)致細(xì)胞膜脆性增加，最終導(dǎo)致局部血管破裂出血。TC水平升高可造成動(dòng)脈內(nèi)膜脂肪變性、TG沉積，間接促進(jìn)LDL-C合成增加，引起動(dòng)脈狹窄及動(dòng)脈粥樣硬化，促使腦梗死形成。本研究結(jié)果表明腦出血組表現(xiàn)為TC、HDL-C水平降低，而腦梗死組僅HDL-C水平降低，且腦梗死組TC、TG、LDL-C水平顯著高于腦出血組，可能與二者血管病理改變不同有關(guān)，腦出血組TC較低可能與其紅細(xì)胞脆性及血管壁通透性增加有關(guān)，與既往研究[9]大體一致。

臨床實(shí)驗(yàn)室研究[10]表明血小板參數(shù)可間接反映血小板功能狀況，其中PDW反映血小板體積差異程度，MPV反映骨髓中巨核細(xì)胞的增生、代謝及血小板的生成情況，PDW、MPV水平下降時(shí)應(yīng)警惕腦梗死的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果表明與對(duì)照組比較，腦梗死組MPV、PDW水平明顯降低，腦出血組MPV、PDW水平明顯升高，這與腦出血時(shí)血小板體積增大、破壞增加有關(guān)。HCT是影響血液黏度的重要因素之一，本研究結(jié)果表明與對(duì)照組比較，腦出血組HCT水平明顯降低、腦梗死組HCT水平明顯升高，這與腦梗死時(shí)血小板和纖維素等血液中有形成分黏附、聚集有關(guān)。本研究結(jié)果提示測定血小板指數(shù)以及HCT有助于腦出血與腦梗死的早期鑒別診斷，與既往研究[13]結(jié)果一致。

生理狀態(tài)下機(jī)體凝血系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，一旦凝血、抗凝機(jī)制失衡則可能導(dǎo)致血液流動(dòng)異常，引起血栓或出血[14,15]。D-D是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，可作為纖溶過程標(biāo)記物，能夠特異性反映纖維蛋白溶解功能，其水平上升表明體內(nèi)存在繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)或處于高凝狀態(tài)；FIB又稱纖維素原、第一因子，是血液凝固因子之一，其水平上升能在一定程度上說明血液處于高凝狀態(tài)；TT是檢測凝血的一個(gè)簡便試驗(yàn)，TT延長表明纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)[16]。既往研究表明腦梗死患者多處于高凝狀態(tài)，腦出血患者多處于低凝狀態(tài)[17,18]。本研究結(jié)果表明與對(duì)照組相比，腦出血組PT、APTT、TT顯著延長，D-D水平顯著升高，F(xiàn)IB水平顯著降低，提示腦出血患者處于低凝狀態(tài)；腦梗死組PT、APTT、TT顯著縮短，F(xiàn)IB、D-D水平顯著升高，提示腦梗死患者處于高凝狀態(tài)，說明檢測凝血指標(biāo)對(duì)于臨床鑒別腦梗死和腦出血意義重大。

綜上所述，監(jiān)測血脂指標(biāo)、血小板參數(shù)以及凝血功能水平可提高腦梗死和腦出血的早期鑒別診斷價(jià)值。