陳 賀

(營(yíng)口市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，遼寧 營(yíng)口115000)

醛固酮瘤(APA)是原發(fā)性醛固酮增多癥(又被稱為原醛癥)的一種重要亞型，約三分之一的原醛癥均由APA所引起。有報(bào)道[1]指出，受醛固酮持續(xù)、大量分泌的影響，APA患者在卒中、左心室肥厚、慢性腎臟疾病等的發(fā)生率上，明顯高于原發(fā)性高血壓，且APA患者經(jīng)手術(shù)施治，多可治愈。所以，在高血壓患者中發(fā)現(xiàn)APA意義重大。現(xiàn)階段，在篩查原醛癥方面，多將血漿醛固酮濃度(PAC)與腎素活性(PRA)的比值(即ARR)當(dāng)作基礎(chǔ)指標(biāo)，但有文獻(xiàn)[2]指出，ARR有著不同的切點(diǎn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)缺乏。本文就醛固酮瘤中立、臥位ARR的診斷價(jià)值進(jìn)行比較，現(xiàn)對(duì)此報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月-2019年1月，選取本院收治的原發(fā)性高血壓(EH)患者153例及APA患者83例。APA組納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查，明確單側(cè)腎上腺占位；②低血鉀、高血壓；③術(shù)后經(jīng)病理檢查，明確為腎上腺皮質(zhì)腺瘤；④血壓、血鉀水平在術(shù)后恢復(fù)正常。EH均與《中國(guó)高血壓防治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符[3]。排除因腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎動(dòng)脈狹窄及嗜鉻細(xì)胞瘤等因素所引起的高血壓者。APA組中，男性41例，女42例，年齡35-52歲，平均(42.5±3.9)歲；EH組中，男性85例，女68例，年齡35-51歲，平均(42.3±3.7)歲；兩組上述數(shù)據(jù)經(jīng)全面比較(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)兩組開(kāi)展腎上腺CT掃描，測(cè)定24 h尿醛固酮、24 h尿鉀、血鉀、PAC、PRA及血管緊張素。立位與臥位試驗(yàn)檢測(cè)方法：全部受試者都攝入鈉鹽飲食，即每日160 mmol，且停用所有降壓藥(時(shí)間>2周)，螺內(nèi)酯禁用6周。如果不能停用降壓藥，則可改為維拉帕米等非二氫吡啶類藥物。受試者均休息>8小時(shí)，晨起8:00采集靜脈血，把血標(biāo)本保存低溫環(huán)境中(-20℃)，用放射免疫法測(cè)定PRA及PAC。立位行走4小時(shí)后再測(cè)PRA、PAC，并對(duì)立位、臥位ARR進(jìn)行計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS20.0處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料比較，MedCalc軟件對(duì)ROC曲線進(jìn)行繪制，P<0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

依據(jù)立位與臥位ARR，進(jìn)行ROC曲線的繪制；針對(duì)立位ARR而言，其AUCROC是0.938，而臥位ARR所對(duì)應(yīng)的AUCROC是0.885，二者比較，差異顯著(Z=2.23，P<0.05)；依據(jù)約登指數(shù)的最大值，將臥位ARR所對(duì)應(yīng)的最佳切點(diǎn)求出，即1707.3(pmol/L)/[μg/(L·h)]，敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為80.72%、85.62%、83.90%。而對(duì)于立位，其ARR的最佳切點(diǎn)是741.4(pmol/L)/[μg/(L·h)]，敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為85.54%、91.50%、89.41%，立位ARR上述指標(biāo)明顯高于臥位ARR(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同位的臨床診斷準(zhǔn)確性

3 討論

原醛癥已成為誘發(fā)繼發(fā)性高血壓的典型誘因，之前認(rèn)為其在高血壓患者中的占比僅為0.5%-2.0%，伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的持續(xù)提升，相關(guān)研究的日漸深入，最新結(jié)果證實(shí)其占比為5.8%-12.9%[4]。原醛癥不僅會(huì)對(duì)自身血壓造成影響，而且會(huì)因過(guò)量分泌醛固酮使靶器官損傷持續(xù)加重，還易引發(fā)代謝綜合征。所以，做好原醛癥的準(zhǔn)確診斷尤為重要。最新修訂的歐洲原醛癥診療指南將ARR當(dāng)作篩查高血壓原醛癥的首選指標(biāo)，但未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究[5]將ARR切點(diǎn)設(shè)為553-2769(pmol/L)/[μg/(L·h)]，原因可能為：其一，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室所采用的試驗(yàn)方法、診斷流程存在差異；其二，ARR受藥物、生理節(jié)律、體位等因素的影響；其三，各個(gè)地區(qū)人種存在差異等。APA實(shí)為借助術(shù)后對(duì)血壓、血鉀恢復(fù)至正常的隨訪，來(lái)明確原醛癥的一種比較常見(jiàn)的亞型，所以，本文通過(guò)對(duì)EH、APA患者資料展開(kāi)深入分析，從中尋找診斷APA的最合理切點(diǎn)。由本文研究結(jié)果得知，針對(duì)門診患者，可將立位ARR當(dāng)作篩查指標(biāo)，整個(gè)操作比較簡(jiǎn)便，而且準(zhǔn)確性高；而對(duì)于那些對(duì)體位試驗(yàn)難以耐受者，可將臥位大于1707.3(pmol/L)/[μg/(L·h)]當(dāng)作首選篩查指標(biāo)。有報(bào)道指出[6]，用ARR進(jìn)行診斷，有助于診斷準(zhǔn)確性的提升；其還指出，立位試驗(yàn)后確診試驗(yàn)，是為了將假陽(yáng)性結(jié)果的影響排除掉，提升診斷的特異性；因此，立位ARR診斷特異性、準(zhǔn)確性高于臥位ARR。

從本文結(jié)果可知，臥位ARR所對(duì)應(yīng)的最佳切點(diǎn)為1707.3(pmol/L)/[μg/(L·h)]，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為80.72%、85.62%、83.90%。而對(duì)于立位，其ARR的最佳切點(diǎn)是741.4(pmol/L)/[μg/(L·h)]，敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為85.54%、91.50%、89.41%。從中可知，當(dāng)ARR達(dá)最佳切點(diǎn)時(shí)，可將立位ARR當(dāng)做篩查的基本指標(biāo)。

綜上所述，在對(duì)醛固酮瘤進(jìn)行篩查時(shí)，立位ARR可作為診斷的重要指標(biāo)，其能提升診斷的準(zhǔn)確性與特異性。