葉 丹，楊永紅，張 婷，黃燕春，朱興華

(四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院 檢驗(yàn)科，四川 成都610100)

下呼吸道感染主要指支氣管炎及肺炎，致病菌繁多，臨床癥狀也較為復(fù)雜。近年因廣譜抗生素、激素、免疫制劑的大量應(yīng)用造成了下呼吸道感染菌種及致病性的改變，條件致病菌、多重耐藥菌的分離率顯著增多[1,2]，給臨床的診療增加了較大的難度。下呼吸道感染菌群分布以及耐藥存在較大的地區(qū)性差異，了解本地區(qū)菌群分布及耐藥變遷為合理應(yīng)用抗生素的前提條件，本研究回顧性分析了2016年6月到2018年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院下呼吸道分離菌分布及耐藥情況，旨在為合理用藥、減少耐藥菌株的產(chǎn)生提供臨床指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2016年6月至2018年1月間四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院下呼吸道感染并送檢的2363例患者為研究對(duì)象，男性1247例，女性717例，年齡3-86歲，平均(45.3±11.2)歲，主要病種包括急、慢性肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘合并肺炎等，根據(jù)患者是否使用輔助通氣分為普通患者1953例及重癥患者410例，送檢標(biāo)本包括深部痰液(痰標(biāo)本鏡檢合格標(biāo)準(zhǔn)：鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞比例≤1∶2.5為合格)；氣道分泌物；支氣管鏡毛刷。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)

標(biāo)本的采集、接種菌株的分離參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板以及沙保羅平板，35℃，5%CO2培養(yǎng)24-48 h，法國(guó)生物梅利埃VITEK2COMPACT 全自動(dòng)微生物鑒定分析儀對(duì)菌株進(jìn)行鑒定。質(zhì)控菌株購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心：金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏試驗(yàn)采用MIC法和紙片擴(kuò)散法(Kriby-Bauer法)，抗生素卡片為梅里埃公司配套藥敏卡，藥敏紙片購(gòu)自為英國(guó)OXOID公司。結(jié)果判讀參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所2018年CLSI( M100-S28)版。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行處理，百分比、率比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道感染患者病原菌菌群分布

下呼吸道感染患者感染病原菌菌群分布詳見(jiàn)表1，其中下呼吸道感染檢出菌株革蘭氏陰性桿菌1028株，占88.62%；革蘭氏陽(yáng)性球菌132株，占11.38%；普通患者革蘭氏陰性桿菌檢出依次以流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌較多；重癥患者革蘭氏陰性桿菌檢出依次以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌較多；革蘭氏陽(yáng)性球菌均以金黃色葡萄球菌較多。

表1 下呼吸道感染患者感染病原菌菌群分布[n，%]

2.2 下呼吸道感染主要革蘭氏陰性桿菌耐藥分析

下呼吸道感染主要革蘭氏陰性桿菌耐藥情況詳見(jiàn)表2，氨芐西林對(duì)常見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌耐藥較為嚴(yán)重，亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦對(duì)常見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌較為敏感。

表2 下呼吸道感染主要革蘭氏陰性桿菌耐藥分析[n，%]

2.3 下呼吸道感染主要革蘭氏陽(yáng)性球菌耐藥分析

下呼吸道感染主要革蘭氏陽(yáng)性球菌耐藥分析詳見(jiàn)表3，萬(wàn)古霉素在金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及溶血葡萄球菌均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，苯唑西林、慶大霉素對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及溶血葡萄球菌耐藥程度較高。

表3 下呼吸道感染主要革蘭氏陽(yáng)性球菌耐藥分析[n，%]

3 討論

3.1 下呼吸道感染分離菌分布分析

下呼吸道感染為臨床最為常見(jiàn)的感染性疾病，病原體種類(lèi)繁多，尤以細(xì)菌感染多見(jiàn)，感染菌群的分布及藥敏也存在較大的地區(qū)差異性[3-6]。本院兩年間2363例下呼吸道感染患者共檢出細(xì)菌1160株，革蘭氏陰性桿菌占88.62%，其中銅綠假單胞菌居首，其次為肺炎克雷伯菌。與國(guó)內(nèi)的類(lèi)似研究一致[7-9]，細(xì)菌從環(huán)境中侵入人體，在人體某個(gè)部位定居、生長(zhǎng)及繁殖，但如不引起機(jī)體發(fā)生病理改變，也沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，則稱為“細(xì)菌定植”，無(wú)需進(jìn)行抗感染治療。反之，如細(xì)菌侵入人體，并引起一系列病理變化，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)則稱為“細(xì)菌感染”，這就需要抗感染治療。研究顯示：革蘭氏陰性桿菌已逐漸取代了革蘭氏陽(yáng)性球菌成為下呼吸道感染的主要菌群[10,11]。條件致病菌感染在下呼吸道感染中較為常見(jiàn)，有學(xué)者認(rèn)為[12]：條件致病菌的感染主要與患者免疫力低下及機(jī)體正常菌群的失衡有關(guān)，尤其在部分院內(nèi)感染患者中較為顯著。革蘭氏陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌檢出居多，金黃色葡萄球可引起局部化膿性感染，其致病力源于菌體產(chǎn)生的毒素及侵襲性酶類(lèi)[13-15]。本研究重癥患者革蘭氏陰性桿菌檢出依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌。革蘭氏陽(yáng)性球菌均以金黃色葡萄球菌較多。

3.2 下呼吸道感染分離菌耐藥性分析

細(xì)菌的耐藥分析對(duì)臨床治療療效的提高以及抗生素的合理應(yīng)用均有重要的臨床意義，而細(xì)菌耐藥機(jī)制的產(chǎn)生也相對(duì)較為復(fù)雜，質(zhì)粒介導(dǎo)、抗菌藥物作用靶位改變、細(xì)菌外膜通透性、生物被膜的形成等在細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生上均較為常見(jiàn)[16-18]。本研究常見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌對(duì)氨芐西林耐藥較為嚴(yán)重，對(duì)亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，多數(shù)頭孢類(lèi)抗生素耐藥率均超過(guò)20%，這與臨床的經(jīng)驗(yàn)性用藥關(guān)系密切，喹諾酮類(lèi)抗生素對(duì)不同菌株表現(xiàn)為不同的敏感性。革蘭氏陽(yáng)性球菌在萬(wàn)古霉素未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，苯唑西林、慶大霉素對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及溶血葡萄球菌耐藥程度較高。多重耐藥菌株為臨床治療的難題[19-21]，在本研究中部分非發(fā)酵革蘭陰性桿菌表現(xiàn)為多重耐藥，尤多見(jiàn)于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，多重耐藥菌多見(jiàn)于老年患者發(fā)生的院內(nèi)感染，患者多有基礎(chǔ)疾病，多有反復(fù)抗菌治療史，抗生素選擇壓力較大，尤其高齡及合并危險(xiǎn)因素時(shí)臨床主張選擇碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物[12，13]。亞胺培南目前對(duì)革蘭氏陰性桿菌仍有較高的敏感性，但臨床也有耐碳青霉烯類(lèi)抗生素的腸桿菌科細(xì)菌不斷增多的報(bào)道，究其原因可能與產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶和產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶合并外膜孔道蛋白的缺失等有關(guān)[14]。

綜上所述，下呼吸道感染菌群分布及耐藥分析有利于流行病學(xué)監(jiān)測(cè)及院感的控制，對(duì)臨床抗生素的合理應(yīng)用以及多重耐藥菌株產(chǎn)生的控制有重要的臨床意義。