房雅娜, 宋桂芹, 李 欣

(首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院康復(fù)科， 北京 100073)

吞咽困難是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高，在某些患者是唯一或者突出的癥狀，嚴(yán)重影響腦卒中患者的營養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)及生存質(zhì)量[1]。因此早期正確對吞咽障礙患者進(jìn)行有效的康復(fù)治療對縮短病程、減輕患者及社會的負(fù)擔(dān)、提高患者的生存質(zhì)量及降低死亡率等方面都有重要意義[2,3]?，F(xiàn)代康復(fù)治療介入后，吞咽功能障礙的治療方法很多，臨床常用的為手法治療，但并不是對所有的患者都有效。近年來，國內(nèi)外的一些研究已將吞咽障礙的治療擴(kuò)展到電刺激，目前公認(rèn)的經(jīng)皮電刺激對真性球麻痹所致吞咽障礙有很好的治療效果；高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種通過大腦皮層進(jìn)行磁場作用，改變神經(jīng)皮層的神經(jīng)細(xì)胞，從而影響大腦代謝和神經(jīng)活動的無創(chuàng)腦刺激技術(shù)[4,5]。但是神經(jīng)肌肉電刺激與經(jīng)顱磁刺激相比，哪一種方法對單側(cè)卒中患者吞咽異常的療更為突出，目前還不太清楚。因此，本研究旨在探討高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與電刺激治療腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2014年9月至2017年9月在我院收治的60例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行研究。采用簡單隨機(jī)分組法分為兩組，各30例，觀察組男17例，女13例；年齡48～82歲，平均(64.69±8.41)歲。對照組男15例，女15例；年齡49～83歲，平均(65.12±8.52)歲。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國急性缺血性腦卒中診斷指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均有吞咽障礙；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無心、肺、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；排除標(biāo)準(zhǔn):①患者病情不穩(wěn)定；②嚴(yán)重認(rèn)知、視聽功能障礙及精神疾?。虎鄄荒芘浜蠙z查和治療。

1.2方法:對照組患者在基礎(chǔ)治療上加用電刺激治療:運用PHYSIOMED電刺激治療，負(fù)極放在喉部，正極放在頸后第7頸椎上方，選用方波，治療時間30min/次，1次/d，15d為1個療程，刺激時囑咐患者配合刺激節(jié)律主動吞咽將產(chǎn)生的口水咽下。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受經(jīng)顱磁刺激治療，刺激頻率5Hz，刺激持續(xù)時間5s，間隔時間55s，20個序列，每次治療20min，1次/d，連續(xù)治療2周，刺激部位健側(cè)吞咽皮層。

1.3觀察指標(biāo):采集空腹靜脈血5mL，以3000r/min的速度進(jìn)行離心，時間10min，提取上層血清后，置于零下20℃的冷凍箱內(nèi)存儲以備檢測，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VILIP-1、NSE及NPY。療效評定標(biāo)準(zhǔn):顯效:吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效:吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定提高2級；無效:吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定無變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較:兩組總有效率分別為96.67%、73.33%，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2兩組飲水實驗、SSA評分比較:治療后，兩組飲水實驗、SSA評分均較治療前改善，且觀察組飲水實驗評分高于對照組，SSA評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后飲水實驗SSA評分比較分)

2.3兩組BDNF、NSE及VEGF水平比較:治療后，兩組患者BDNF、NSE及VEGF水平均較治療前顯著改善，且觀察組NSE低于對照組，BDNF、VEGF高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組BDNF NSE及VEGF水平比較

3 討 論

吞咽困難是吞咽任何液體或固體食物的困難。常見的臨床表現(xiàn)有水窒息、食物窒息和慢食。有學(xué)者指出，吞咽障礙是吸入性肺炎的主要原因，大約有34%的腦卒中死亡患者是由吸入性肺炎所致，因此吞咽障礙的有效治療顯得非常重要[7]。許多研究發(fā)現(xiàn)，治療吞咽障礙可以從三方面入手，通過改變食物在口腔、咽部或口腔中的方向來減輕吞咽困難的癥狀；在訓(xùn)練過程中，患者不吃東西，而是用類似的運動來改善吞咽過程中的神經(jīng)肌肉控制；在日常生活中指導(dǎo)患者進(jìn)行直接吞咽，以改善吞咽的病理生理學(xué)[8,9]。

電刺激療法是目前臨床上治療吞咽困難的一種重要方法。主要是以一定強(qiáng)度和預(yù)定的刺激程序刺激咽部肌肉，誘導(dǎo)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以改善或恢復(fù)受刺激肌肉或群體的功能，從而治療吞咽困難[10]。經(jīng)顱磁刺激是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法，主要通過不同的頻率來達(dá)到治療目的，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激則是需要特殊的設(shè)備在同一個刺激部位低頻刺激或在高頻刺激下，低頻rTMS可降低皮層興奮性，而高頻rTMS可提高皮層興奮性[11]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的總有效率明顯高于單獨使用電刺激治療的患者，且患者飲水實驗評分高于、SSA評分低于單獨使用電刺激治療的，與鄭秀琴等[12]研究結(jié)果相似。提示，聯(lián)合治療能夠明顯提高患者的臨床療效，改善患者的吞咽障礙情況。分析是因為不同的經(jīng)顱磁刺激參數(shù)所產(chǎn)生的刺激作用不同，高頻率的經(jīng)顱磁刺激能夠?qū)颊吣X皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，從而增高腦皮質(zhì)的興奮性，加強(qiáng)吞咽肌群的運動，促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官的血液循環(huán)，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建，從而改善吞咽功能。吳昊等[13]研究表明，對腦卒中吞咽功能障礙患者的吞咽功能的恢復(fù)有明顯的改善作用。本研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的患者BDNF、NSE及VEGF優(yōu)于單純電刺激治療，提示聯(lián)合治療能明顯改善患者的神經(jīng)損傷指數(shù)。分析是因為高頻重復(fù)經(jīng)顱磁作用于雙側(cè)吞咽皮質(zhì)的刺激增加了髓質(zhì)皮質(zhì)的投射，從而在髓質(zhì)損傷側(cè)剩余的前運動神經(jīng)元與皮質(zhì)中心之間建立新的神經(jīng)連接，緩解神經(jīng)元麻痹，最終增強(qiáng)整個吞咽肌肌力，防止肌肉萎縮，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。

綜上所述，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中患者吞咽障礙效果明顯，有助于改善患者的吞咽功能。