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        基于數(shù)據(jù)挖掘中老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的中醫(yī)證候研究

        2020-03-26 03:56:42笪巍偉唐德志金鎮(zhèn)雄趙永見(jiàn)舒冰李曉鋒王晶王騰騰王擁軍施杞馬勇郭楊
        中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志 2020年1期
        關(guān)鍵詞:性骨折腎陽(yáng)虛髖部

        笪巍偉 唐德志 金鎮(zhèn)雄 趙永見(jiàn) 舒冰 李曉鋒 王晶 王騰騰王擁軍 施杞 馬勇 郭楊

        1.揚(yáng)州市中醫(yī)院骨傷科,江蘇 揚(yáng)州 225000 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所,上海 200032 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032 4.筋骨理論與治法教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 200032 5.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023

        骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture)繼發(fā)于骨質(zhì)疏松,因骨質(zhì)脆性增加而易發(fā)生全身多部位的骨折。人體的骨量隨增齡而丟失,骨微結(jié)構(gòu)退變,造成骨骼強(qiáng)度降低,輕微外力即可誘發(fā)骨折,脊柱、髖部及橈(尺)骨遠(yuǎn)端為好發(fā)部位[1]。

        亞洲人口老齡化的趨勢(shì)迅速增長(zhǎng),過(guò)去的30年中,在中國(guó)發(fā)生脊柱骨折的患者占50歲以上人口的15%,而其他多數(shù)國(guó)家的髖部骨折率增加了2~3倍,到2050年保守估計(jì)約超過(guò)50%的中老年人群將發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折[2]。由于骨量低下可導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延遲,斷端骨痂形成質(zhì)量及力學(xué)性能不足,再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高;同時(shí),骨折內(nèi)固定物把持力不足、穩(wěn)固性差、失敗或松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。另外,骨質(zhì)疏松性骨折可顯著增加致殘、致死率和昂貴的醫(yī)療保健費(fèi)用,因此,成為全世界中老年人群的主要健康負(fù)擔(dān)[4]。

        祖國(guó)醫(yī)學(xué)則將骨質(zhì)疏松性骨折歸屬于“骨痿骨折”的范疇,認(rèn)為其發(fā)病內(nèi)因是由于腎、肝、脾虧虛,致筋骨、肌肉失養(yǎng);外因是跌仆損傷或發(fā)力失當(dāng)、屏氣閃挫,造成骨斷筋傷,氣血經(jīng)脈失暢,瘀血阻滯不通而痛[5]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)骨質(zhì)疏松性骨折的證候診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)尚未得到重視和統(tǒng)一,相關(guān)研究缺乏。因此,本研究通過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者中醫(yī)證候的問(wèn)卷調(diào)查,分析臟腑、氣血、陰陽(yáng)與骨質(zhì)疏松性骨折之間的相關(guān)規(guī)律性,從而為臨床防治骨質(zhì)疏松性骨折提供一定的中醫(yī)藥理論認(rèn)識(shí)。

        1 材料與方法

        1.1 研究對(duì)象

        通過(guò)跟骨骨密度儀檢測(cè),篩選2015年10月至2016年1月收治于上海龍華醫(yī)院骨傷科病房的骨質(zhì)疏松性骨折患者80例,其中男24例,年齡52~87歲,體質(zhì)量35~95 kg;女56例,年齡52~85歲,體質(zhì)量30~77 kg,絕經(jīng)年數(shù)1~38年。所有患者簽署知情同意書(shū)后填寫(xiě)中醫(yī)證候問(wèn)卷調(diào)查量表。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

        (1)輕微外力(跌倒外傷)所致的新鮮脆性骨折,如脊柱骨折、髖部骨折、腕部骨折、肱骨骨折、膝部骨折、踝部骨折等;(2)年齡≥50歲,性別不限;(3)伴骨質(zhì)疏松癥,跟骨骨密度檢測(cè)T值<-1.0 SD;(4)X線片已有骨質(zhì)疏松改變者[6-7]。同時(shí)滿足條件(1)、(2),或滿足條件(1)、(2)、(3),或條件(1)、(2)、(4)。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

        (1)年齡<50歲,非輕微暴力損傷所致(如車(chē)禍撞擊傷等);(2)開(kāi)放性、陳舊性及病理性骨折;(3)有嚴(yán)重的痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及腫瘤等病史;(4)精神和認(rèn)知功能障礙;(5)拒絕合作者。

        1.4 中醫(yī)證型的劃分

        查閱國(guó)內(nèi)有關(guān)骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候文獻(xiàn),綜合謝雁鳴團(tuán)隊(duì)[8]的流行病學(xué)調(diào)查、黃宏興團(tuán)隊(duì)[9]的聚類(lèi)分析以及國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥證候的研究[10-11]。本研究選取其中較為共識(shí)的證候作為觀察指標(biāo),將骨質(zhì)疏松性骨折的中醫(yī)證候分為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、其他證候4類(lèi)。

        1.5 調(diào)查量表

        本研究依托上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所主持的“上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目”,并通過(guò)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(醫(yī)學(xué)倫理批號(hào):2014 LCSY12號(hào))。問(wèn)卷量表中加入脾腎陽(yáng)虛證型的常見(jiàn)癥狀,依據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)癥候部分》主要包括畏冷肢涼、面色晄白、腰酸、久泄久痢、或完谷不化、舌淡胖、苔白滑、脈沉遲無(wú)力等。中醫(yī)辨證由一名副高以上職稱(chēng)醫(yī)師完成。

        1.6 骨密度測(cè)定方法

        所用儀器為上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所購(gòu)置的跟骨Hologic超聲骨密度儀,按Hologic公司提供的操作說(shuō)明進(jìn)行測(cè)量,由電腦軟件自動(dòng)得出T值,保存及記錄。

        1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        所有問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)由雙人錄入電腦Excle存檔,數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,SPSS Clementine 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

        2 結(jié)果

        2.1 中老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中醫(yī)證候分析

        2.1.1骨折分布:髕骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、脛骨骨折各1例,跟骨骨折2例,腕部骨折4例,肱骨骨折10例,脊柱骨折25例,髖部骨折36例。

        2.1.2中老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中醫(yī)證候分布情況:80例中老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中,脾腎陽(yáng)虛型37例(46.25%),男11例,女26例;肝腎陰虛型13例(16.25%),男4例,女9例;氣滯血瘀型14例(17.50%),男7例,女7例;其他證型16例(20.00%),男2例,女14例。其中,男性骨質(zhì)疏松性骨折患者中,脾腎陽(yáng)虛型占45.83%,肝腎陰虛型占16.67%,氣滯血瘀型占29.17%,其他證型占8.33%;女性患者中,脾腎陽(yáng)虛占型46.43%,肝腎陰虛型占16.07%,氣滯血瘀型占12.50%,其他證型占25.00%。

        2.1.3根據(jù)年齡、體質(zhì)量、4種中醫(yī)證候的分布情況:骨質(zhì)疏松性骨折患者中脾腎陽(yáng)虛型主要分布在70~85歲、40~60 kg的患者中,肝腎陰虛型主要分布于75~85歲、40~70 kg的患者中;氣滯血瘀型分布相對(duì)集中于65~75歲、50~80 kg的患者中,見(jiàn)圖1。

        圖1 體質(zhì)量、年齡與中醫(yī)證候的分布關(guān)系Fig.1 Relationship between weight, age, and TCM syndrome

        圖4 性別、骨折部位與中醫(yī)證候的關(guān)聯(lián)度Fig.4 The relevance between gender, fracture site, and TCM syndrome

        2.1.4既往骨折患者中醫(yī)證候的分布情況:60歲以上骨質(zhì)疏松性骨折患者中,脾腎陽(yáng)虛型既往骨折1~3次相對(duì)較多,見(jiàn)圖2。同時(shí),絕經(jīng)后10~30年的女性患者中,脾腎陽(yáng)虛型既往骨折1~3次(3A),其中與既往發(fā)生1次骨折呈強(qiáng)鏈接(粗實(shí)線),10~20年、20~30年兩個(gè)階段與既往發(fā)生2次骨折呈中等鏈接(細(xì)實(shí)線),而20~30年與既往發(fā)生3次骨折呈中等鏈接(細(xì)實(shí)線)(3B),說(shuō)明脾腎陽(yáng)虛型患者隨著年齡及絕經(jīng)年數(shù)的增加,至少出現(xiàn)2次及以上次數(shù)骨折,見(jiàn)圖3。

        圖2 既往發(fā)生骨折患者的中醫(yī)證候分布情況Fig.2 Distribution of TCM syndromes in patients with previous fractures

        圖3 脾腎陽(yáng)虛型絕經(jīng)后女性患者既往骨折情況Fig.3 Previous fractures of postmenopausal women with spleen and kidney yang deficiency

        2.1.5骨質(zhì)疏松性骨折患者中醫(yī)證候的分布情況:從不同證候患者與骨質(zhì)疏松性骨折部位關(guān)聯(lián)情況(4A)看出,脾腎陽(yáng)虛型女性患者與髖部、脊柱骨折呈中等鏈接(細(xì)實(shí)線),其次是脾腎陽(yáng)虛型男性與髖部骨折呈弱鏈接(細(xì)虛線)(4B),說(shuō)明脾腎陽(yáng)虛型患者多易發(fā)生髖部和脊柱骨折,見(jiàn)圖4。

        3 討論

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素劃分為性別、年齡、民族、家族史、既往骨折史等不可控因素;以及體質(zhì)量指數(shù)、生活方式、性激素水平及服用藥物等可控因素[1]。目前基于以上危險(xiǎn)因素所建立的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具存在中、西醫(yī)學(xué)認(rèn)知思維的差異。那么針對(duì)我國(guó)中老年人群的評(píng)估,是否可以結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W方面的相關(guān)研究?jī)?nèi)容,從而在一定程度上增加預(yù)測(cè)的個(gè)體化和準(zhǔn)確性。

        中老年人骨質(zhì)疏松性骨折作為骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率在一定程度上受到骨質(zhì)疏松癥證候類(lèi)型的影響[12]。因此,骨質(zhì)疏松性骨折的中醫(yī)證候多與骨質(zhì)疏松癥相似,常歸屬于“骨痿”“骨痹”等范疇[13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者指出骨質(zhì)疏松性骨折的證候要素靶位主要包括腎、肝、脾[14],其實(shí)證以血瘀、氣滯為本病的主要病性證素,氣血是濡養(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié)的重要物質(zhì)基礎(chǔ),當(dāng)氣血瘀滯時(shí)則筋骨、關(guān)節(jié)失養(yǎng)而存在骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn),故氣滯血瘀乃骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的重要促進(jìn)因素[15];虛證則常以陰、陽(yáng)、氣的虧虛為主要病性證素,三者中以陰虛為最重要的病機(jī)改變[5]。臨床上通常將骨折分為三期辨證論治,早期治法為活血通瘀、行氣止痛;中期治法為活血化瘀、通腹下氣;后期治法則以滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨[16]。

        3.1 腎主骨

        腎為“先天之本”“主藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨”,腎的功能平衡及腎精的盛衰將影響骨的生長(zhǎng)、發(fā)育和強(qiáng)盛、衰弱的全過(guò)程。類(lèi)似于現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),腎臟能夠?qū)⒕S生素D最終轉(zhuǎn)化為高活性的1,25(OH)2D,并經(jīng)1,25(OH)2D促進(jìn)腸道鈣和磷的吸收和腎小管內(nèi)鈣的重吸收,還通過(guò)直接調(diào)節(jié)骨骼代謝,以維持血液循環(huán)中的鈣磷穩(wěn)態(tài)[17]。

        3.2 脾主肌肉

        脾胃為“后天之本”“為氣血生化之源”,可濡養(yǎng)先天之精,腎精充盈則骨有所養(yǎng)。《靈樞·決氣》曰:“谷入氣滿,淖澤注于骨?!逼⑽柑撊?,則生化乏源,氣血虧虛,骨髓失養(yǎng);另外,“脾在體合肌肉、主四肢”,脾胃虛弱,化源不足,導(dǎo)致肌肉消瘦,四肢痿廢,則骨失所用,進(jìn)而導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松。老年人在寒冷季節(jié)易跌倒而發(fā)生骨折,可能與低溫造成神經(jīng)肌肉功能的損傷密切相關(guān);同時(shí),在冬季陽(yáng)光光照時(shí)間縮短,導(dǎo)致維生素D的合成減少,從而對(duì)骨密度產(chǎn)生不利影響[18]??梢?jiàn),老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的根本原因不僅包括骨量的下降,還涉及肌肉功能的衰退。

        脾氣健運(yùn)可能通過(guò)調(diào)節(jié)線粒體的氧化、肌酸磷酸激酶的代謝、肌糖原的酵解及蛋白質(zhì)、糖等能量物質(zhì)的貯存功能,從而保證骨骼肌的正常活動(dòng)所需[19]。同時(shí),在腎臟及骨骼肌中表達(dá)的CYP27B1基因作用下,可轉(zhuǎn)化、合成具有活性的1,25(OH)2D,進(jìn)而上調(diào)骨骼肌中的維生素D受體,抑制成肌細(xì)胞的增殖,促進(jìn)其分化,從而調(diào)節(jié)骨骼肌損傷的修復(fù)和再生[20]。腎與脾通過(guò)體內(nèi)代謝的相互作用,共同影響、調(diào)節(jié)骨骼及肌肉的微環(huán)境,因此,在預(yù)防中老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生,需重視脾腎的相關(guān)性,提高骨骼的強(qiáng)度、肌肉的協(xié)調(diào)性。

        3.3 肝主筋

        肝藏血、腎藏精,肝腎同源。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“腎生骨髓,髓生肝。”腎中精氣的充盛有賴(lài)于血液的滋養(yǎng),肝血不足可引起腎精虧損,進(jìn)而致骨髓失養(yǎng)[21]。《臨證指南醫(yī)案·痿·鄒滋九按》曰:“夫痿證之旨…蓋肝主筋,肝傷則四肢不為人用,而筋骨拘攣”。說(shuō)明肝主筋、肝藏血的功能關(guān)系筋骨生理功能的正常與否。研究表明,進(jìn)入血液的維生素D3首先在肝臟中酶的催化作用下形成25羥維生素[25(OH)D],才能進(jìn)一步被腎臟利用、轉(zhuǎn)化為高活性的1,25(OH)2D[22]。血漿中的維生素D主要以25(OH)D的形式存在,并以此儲(chǔ)存于肝臟中,可見(jiàn)肝腎共同調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝及骨骼鈣化的功能。

        3.4 血主濡養(yǎng)

        《靈樞·本臟》曰:“是故血和…筋骨勁強(qiáng),關(guān)節(jié)清利矣?!睔庋涫ⅲ瑒t筋強(qiáng)骨??;氣血運(yùn)行障礙,瘀血阻絡(luò),則不利于細(xì)胞間物質(zhì)交換[23],影響骨的營(yíng)養(yǎng)及骨代謝[24]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,血瘀不僅是骨質(zhì)疏松性骨折的標(biāo),還是其本?!毒霸廊珪?shū)》云:“跌撲傷而腰痛者,此傷在筋骨而血脈凝滯也?!蹦昀匣颊?,因氣滯血瘀致脈道不暢,不通則痛;瘀血不去,新血不生,則骨失所養(yǎng)[5]。瘀是老年者的常態(tài),又是其生理特點(diǎn)及貫穿疾病不同階段的病理因素,分為已瘀、欲瘀和未瘀3種程度[25],可表現(xiàn)為主證、或兼證,故治療老年疾患時(shí)因兼顧靈活運(yùn)用“活血”法。

        綜上所述,骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折總屬本虛標(biāo)實(shí),以肝、脾、腎及氣血虧虛為本;氣滯、血瘀、痰濕為標(biāo)[11,26]。脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)證不僅是老年性骨質(zhì)疏松癥患者骨密度最低的證型,同時(shí)還是總骨折、多次骨折及髖部骨折發(fā)生率最高的證型[27]。其中,脾腎陽(yáng)虛證型是中老年骨質(zhì)疏松癥患者的重要證型,同時(shí),脾腎陽(yáng)虛型中老年女性患者更易發(fā)生髖部和脊柱骨折,尤其是絕經(jīng)后年數(shù)較長(zhǎng)者易發(fā)生多次骨折,故在臨床防治中老年骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折時(shí),應(yīng)重視“脾腎相關(guān)”“先、后之本”理論的運(yùn)用和指導(dǎo),還需關(guān)注“血瘀”在疾病過(guò)程中的影響,“活血”法的合理運(yùn)用能夠進(jìn)一步提高臨床療效。由于本研究調(diào)查的樣本量小,結(jié)果還需要以后收集更大的樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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