笪巍偉 唐德志 金鎮(zhèn)雄 趙永見 舒冰 李曉鋒 王晶 王騰騰王擁軍 施杞 馬勇 郭楊

1.揚州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 揚州 225000 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海 200032 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032 4.筋骨理論與治法教育部重點實驗室，上海 200032 5.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture)繼發(fā)于骨質(zhì)疏松，因骨質(zhì)脆性增加而易發(fā)生全身多部位的骨折。人體的骨量隨增齡而丟失，骨微結(jié)構(gòu)退變，造成骨骼強度降低，輕微外力即可誘發(fā)骨折，脊柱、髖部及橈(尺)骨遠(yuǎn)端為好發(fā)部位[1]。

亞洲人口老齡化的趨勢迅速增長，過去的30年中，在中國發(fā)生脊柱骨折的患者占50歲以上人口的15%，而其他多數(shù)國家的髖部骨折率增加了2～3倍，到2050年保守估計約超過50%的中老年人群將發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折[2]。由于骨量低下可導(dǎo)致骨折愈合時間延遲，斷端骨痂形成質(zhì)量及力學(xué)性能不足，再發(fā)骨折的風(fēng)險明顯升高；同時，骨折內(nèi)固定物把持力不足、穩(wěn)固性差、失敗或松動的風(fēng)險增加[3]。另外，骨質(zhì)疏松性骨折可顯著增加致殘、致死率和昂貴的醫(yī)療保健費用，因此，成為全世界中老年人群的主要健康負(fù)擔(dān)[4]。

祖國醫(yī)學(xué)則將骨質(zhì)疏松性骨折歸屬于“骨痿骨折”的范疇，認(rèn)為其發(fā)病內(nèi)因是由于腎、肝、脾虧虛，致筋骨、肌肉失養(yǎng)；外因是跌仆損傷或發(fā)力失當(dāng)、屏氣閃挫，造成骨斷筋傷，氣血經(jīng)脈失暢，瘀血阻滯不通而痛[5]。目前國內(nèi)有關(guān)骨質(zhì)疏松性骨折的證候診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)尚未得到重視和統(tǒng)一，相關(guān)研究缺乏。因此，本研究通過對骨質(zhì)疏松性骨折患者中醫(yī)證候的問卷調(diào)查，分析臟腑、氣血、陰陽與骨質(zhì)疏松性骨折之間的相關(guān)規(guī)律性，從而為臨床防治骨質(zhì)疏松性骨折提供一定的中醫(yī)藥理論認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 研究對象

通過跟骨骨密度儀檢測，篩選2015年10月至2016年1月收治于上海龍華醫(yī)院骨傷科病房的骨質(zhì)疏松性骨折患者80例，其中男24例，年齡52～87歲，體質(zhì)量35～95 kg；女56例，年齡52～85歲，體質(zhì)量30～77 kg，絕經(jīng)年數(shù)1～38年。所有患者簽署知情同意書后填寫中醫(yī)證候問卷調(diào)查量表。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)輕微外力(跌倒外傷)所致的新鮮脆性骨折，如脊柱骨折、髖部骨折、腕部骨折、肱骨骨折、膝部骨折、踝部骨折等；(2)年齡≥50歲，性別不限；(3)伴骨質(zhì)疏松癥，跟骨骨密度檢測T值<-1.0 SD；(4)X線片已有骨質(zhì)疏松改變者[6-7]。同時滿足條件(1)、(2)，或滿足條件(1)、(2)、(3)，或條件(1)、(2)、(4)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡<50歲，非輕微暴力損傷所致(如車禍撞擊傷等)；(2)開放性、陳舊性及病理性骨折；(3)有嚴(yán)重的痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及腫瘤等病史；(4)精神和認(rèn)知功能障礙；(5)拒絕合作者。

1.4 中醫(yī)證型的劃分

查閱國內(nèi)有關(guān)骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候文獻(xiàn)，綜合謝雁鳴團(tuán)隊[8]的流行病學(xué)調(diào)查、黃宏興團(tuán)隊[9]的聚類分析以及國內(nèi)學(xué)者對絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥證候的研究[10-11]。本研究選取其中較為共識的證候作為觀察指標(biāo)，將骨質(zhì)疏松性骨折的中醫(yī)證候分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、其他證候4類。

1.5 調(diào)查量表

本研究依托上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所主持的“上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關(guān)項目”，并通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(醫(yī)學(xué)倫理批號：2014 LCSY12號)。問卷量表中加入脾腎陽虛證型的常見癥狀，依據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語癥候部分》主要包括畏冷肢涼、面色晄白、腰酸、久泄久痢、或完谷不化、舌淡胖、苔白滑、脈沉遲無力等。中醫(yī)辨證由一名副高以上職稱醫(yī)師完成。

1.6 骨密度測定方法

所用儀器為上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所購置的跟骨Hologic超聲骨密度儀，按Hologic公司提供的操作說明進(jìn)行測量，由電腦軟件自動得出T值，保存及記錄。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

所有問卷調(diào)查數(shù)據(jù)由雙人錄入電腦Excle存檔，數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，SPSS Clementine 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

2 結(jié)果

2.1 中老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中醫(yī)證候分析

2.1.1骨折分布：髕骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、脛骨骨折各1例，跟骨骨折2例，腕部骨折4例，肱骨骨折10例，脊柱骨折25例，髖部骨折36例。

2.1.2中老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中醫(yī)證候分布情況：80例中老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中，脾腎陽虛型37例(46.25%)，男11例，女26例；肝腎陰虛型13例(16.25%)，男4例，女9例；氣滯血瘀型14例(17.50%)，男7例，女7例；其他證型16例(20.00%)，男2例，女14例。其中，男性骨質(zhì)疏松性骨折患者中，脾腎陽虛型占45.83%，肝腎陰虛型占16.67%，氣滯血瘀型占29.17%，其他證型占8.33%；女性患者中，脾腎陽虛占型46.43%，肝腎陰虛型占16.07%，氣滯血瘀型占12.50%，其他證型占25.00%。

2.1.3根據(jù)年齡、體質(zhì)量、4種中醫(yī)證候的分布情況：骨質(zhì)疏松性骨折患者中脾腎陽虛型主要分布在70～85歲、40～60 kg的患者中，肝腎陰虛型主要分布于75～85歲、40～70 kg的患者中；氣滯血瘀型分布相對集中于65～75歲、50～80 kg的患者中，見圖1。

圖1 體質(zhì)量、年齡與中醫(yī)證候的分布關(guān)系Fig.1 Relationship between weight, age, and TCM syndrome

圖4 性別、骨折部位與中醫(yī)證候的關(guān)聯(lián)度Fig.4 The relevance between gender, fracture site, and TCM syndrome

2.1.4既往骨折患者中醫(yī)證候的分布情況：60歲以上骨質(zhì)疏松性骨折患者中，脾腎陽虛型既往骨折1～3次相對較多，見圖2。同時，絕經(jīng)后10～30年的女性患者中，脾腎陽虛型既往骨折1～3次(3A)，其中與既往發(fā)生1次骨折呈強鏈接(粗實線)，10～20年、20～30年兩個階段與既往發(fā)生2次骨折呈中等鏈接(細(xì)實線)，而20～30年與既往發(fā)生3次骨折呈中等鏈接(細(xì)實線)(3B)，說明脾腎陽虛型患者隨著年齡及絕經(jīng)年數(shù)的增加，至少出現(xiàn)2次及以上次數(shù)骨折，見圖3。

圖2 既往發(fā)生骨折患者的中醫(yī)證候分布情況Fig.2 Distribution of TCM syndromes in patients with previous fractures

圖3 脾腎陽虛型絕經(jīng)后女性患者既往骨折情況Fig.3 Previous fractures of postmenopausal women with spleen and kidney yang deficiency

2.1.5骨質(zhì)疏松性骨折患者中醫(yī)證候的分布情況：從不同證候患者與骨質(zhì)疏松性骨折部位關(guān)聯(lián)情況(4A)看出，脾腎陽虛型女性患者與髖部、脊柱骨折呈中等鏈接(細(xì)實線)，其次是脾腎陽虛型男性與髖部骨折呈弱鏈接(細(xì)虛線)(4B)，說明脾腎陽虛型患者多易發(fā)生髖部和脊柱骨折，見圖4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素劃分為性別、年齡、民族、家族史、既往骨折史等不可控因素；以及體質(zhì)量指數(shù)、生活方式、性激素水平及服用藥物等可控因素[1]。目前基于以上危險因素所建立的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估工具存在中、西醫(yī)學(xué)認(rèn)知思維的差異。那么針對我國中老年人群的評估，是否可以結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W方面的相關(guān)研究內(nèi)容，從而在一定程度上增加預(yù)測的個體化和準(zhǔn)確性。

中老年人骨質(zhì)疏松性骨折作為骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率在一定程度上受到骨質(zhì)疏松癥證候類型的影響[12]。因此，骨質(zhì)疏松性骨折的中醫(yī)證候多與骨質(zhì)疏松癥相似，常歸屬于“骨痿”“骨痹”等范疇[13]。國內(nèi)學(xué)者指出骨質(zhì)疏松性骨折的證候要素靶位主要包括腎、肝、脾[14]，其實證以血瘀、氣滯為本病的主要病性證素，氣血是濡養(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)氣血瘀滯時則筋骨、關(guān)節(jié)失養(yǎng)而存在骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，故氣滯血瘀乃骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的重要促進(jìn)因素[15]；虛證則常以陰、陽、氣的虧虛為主要病性證素，三者中以陰虛為最重要的病機改變[5]。臨床上通常將骨折分為三期辨證論治，早期治法為活血通瘀、行氣止痛；中期治法為活血化瘀、通腹下氣；后期治法則以滋補肝腎、強筋健骨[16]。

3.1 腎主骨

腎為“先天之本”“主藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨”，腎的功能平衡及腎精的盛衰將影響骨的生長、發(fā)育和強盛、衰弱的全過程。類似于現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腎臟能夠?qū)⒕S生素D最終轉(zhuǎn)化為高活性的1,25(OH)2D，并經(jīng)1,25(OH)2D促進(jìn)腸道鈣和磷的吸收和腎小管內(nèi)鈣的重吸收，還通過直接調(diào)節(jié)骨骼代謝，以維持血液循環(huán)中的鈣磷穩(wěn)態(tài)[17]。

3.2 脾主肌肉

脾胃為“后天之本”“為氣血生化之源”，可濡養(yǎng)先天之精，腎精充盈則骨有所養(yǎng)?！鹅`樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨?！逼⑽柑撊?，則生化乏源，氣血虧虛，骨髓失養(yǎng)；另外，“脾在體合肌肉、主四肢”，脾胃虛弱，化源不足，導(dǎo)致肌肉消瘦，四肢痿廢，則骨失所用，進(jìn)而導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松。老年人在寒冷季節(jié)易跌倒而發(fā)生骨折，可能與低溫造成神經(jīng)肌肉功能的損傷密切相關(guān)；同時，在冬季陽光光照時間縮短，導(dǎo)致維生素D的合成減少，從而對骨密度產(chǎn)生不利影響[18]?？梢?，老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的根本原因不僅包括骨量的下降，還涉及肌肉功能的衰退。

脾氣健運可能通過調(diào)節(jié)線粒體的氧化、肌酸磷酸激酶的代謝、肌糖原的酵解及蛋白質(zhì)、糖等能量物質(zhì)的貯存功能，從而保證骨骼肌的正常活動所需[19]。同時，在腎臟及骨骼肌中表達(dá)的CYP27B1基因作用下，可轉(zhuǎn)化、合成具有活性的1,25(OH)2D，進(jìn)而上調(diào)骨骼肌中的維生素D受體，抑制成肌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)其分化，從而調(diào)節(jié)骨骼肌損傷的修復(fù)和再生[20]。腎與脾通過體內(nèi)代謝的相互作用，共同影響、調(diào)節(jié)骨骼及肌肉的微環(huán)境，因此，在預(yù)防中老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，需重視脾腎的相關(guān)性，提高骨骼的強度、肌肉的協(xié)調(diào)性。

3.3 肝主筋

肝藏血、腎藏精，肝腎同源?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I中精氣的充盛有賴于血液的滋養(yǎng)，肝血不足可引起腎精虧損，進(jìn)而致骨髓失養(yǎng)[21]?！杜R證指南醫(yī)案·痿·鄒滋九按》曰：“夫痿證之旨…蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”。說明肝主筋、肝藏血的功能關(guān)系筋骨生理功能的正常與否。研究表明，進(jìn)入血液的維生素D3首先在肝臟中酶的催化作用下形成25羥維生素[25(OH)D]，才能進(jìn)一步被腎臟利用、轉(zhuǎn)化為高活性的1,25(OH)2D[22]。血漿中的維生素D主要以25(OH)D的形式存在，并以此儲存于肝臟中，可見肝腎共同調(diào)節(jié)機體鈣磷代謝及骨骼鈣化的功能。

3.4 血主濡養(yǎng)

《靈樞·本臟》曰：“是故血和…筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣。”氣血充盛，則筋強骨?。粴庋\行障礙，瘀血阻絡(luò)，則不利于細(xì)胞間物質(zhì)交換[23]，影響骨的營養(yǎng)及骨代謝[24]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀不僅是骨質(zhì)疏松性骨折的標(biāo)，還是其本。《景岳全書》云：“跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也?！蹦昀匣颊撸驓鉁鲋旅}道不暢，不通則痛；瘀血不去，新血不生，則骨失所養(yǎng)[5]。瘀是老年者的常態(tài)，又是其生理特點及貫穿疾病不同階段的病理因素，分為已瘀、欲瘀和未瘀3種程度[25]，可表現(xiàn)為主證、或兼證，故治療老年疾患時因兼顧靈活運用“活血”法。

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折總屬本虛標(biāo)實，以肝、脾、腎及氣血虧虛為本；氣滯、血瘀、痰濕為標(biāo)[11,26]。脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)證不僅是老年性骨質(zhì)疏松癥患者骨密度最低的證型，同時還是總骨折、多次骨折及髖部骨折發(fā)生率最高的證型[27]。其中，脾腎陽虛證型是中老年骨質(zhì)疏松癥患者的重要證型，同時，脾腎陽虛型中老年女性患者更易發(fā)生髖部和脊柱骨折，尤其是絕經(jīng)后年數(shù)較長者易發(fā)生多次骨折，故在臨床防治中老年骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折時，應(yīng)重視“脾腎相關(guān)”“先、后之本”理論的運用和指導(dǎo)，還需關(guān)注“血瘀”在疾病過程中的影響，“活血”法的合理運用能夠進(jìn)一步提高臨床療效。由于本研究調(diào)查的樣本量小，結(jié)果還需要以后收集更大的樣本量來進(jìn)一步驗證。