王梓人， 劉定華， 韓伯軍， 王慶廣

(1.徐州醫(yī)科大學江陰臨床學院, 江蘇 江陰 214400 2.江蘇省江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 江陰 214400)

無癥狀腦梗死(SBI)是糖尿病常見并發(fā)癥之一，相較于非糖尿病者，糖尿病患者腦梗死風險可增加2.5～3.7倍，其發(fā)生機制較為復雜，主要與高血糖水平、局部腦組織缺血缺氧等因素關系密切，由于該癥神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)不明顯，易被誤診、漏診，若治療不及時或治療不當，往往易演變?yōu)橛邪Y狀腦梗死，或發(fā)展為血管性癡呆等癥[1]。因此，積極防治糖尿病伴SBI對改善神經(jīng)功能缺損、阻滯病情進展惡化則突顯的尤為重要。阿格列汀是一種新型抗高血糖藥物，可穩(wěn)定血糖水平；高壓氧是腦梗死康復常用療法之一，可促進周圍神經(jīng)再生及功能恢復，但因高壓、密閉環(huán)境等因素影響，往往會影響患者治療依從性，繼而影響康復效果。對此，本研究將回顧性分析近年我院收治的85例2型糖尿病伴SBI患者采用阿格列汀聯(lián)合高壓氧艙內(nèi)運動意念治療的臨床資料，其宗旨為分析該組合療法對改善神經(jīng)功能缺損及認知功能的影響，為臨床合理治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用前瞻性研究方法，選取2017年8月至2019年7月期間我院收治的170例糖尿病伴SBI患者，診斷標準：①均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中2型糖尿病的診斷標準[2]；②均符合《中國無癥狀腦梗死診治共識(2018)》中SCI的診斷標準[3]，經(jīng)頭顱MRI檢查證實存在SCI病灶，病灶直徑>3mm，MRIT1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像高信號，彌散加權(quán)成像無高信號，無神經(jīng)功能缺損癥狀及體征，對日常生活及社會活動無明顯影響。納入標準：①均符合診斷標準；②臨床以頭痛、頭暈、記憶力下降、肢體麻木、乏力、反應遲鈍等非特異性癥狀就診；③生命體征穩(wěn)定；④無既往腦梗死病史；⑤年齡40～85歲；⑥糖尿病病程3～15年；⑦所有患者均對本研究知情，且簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準。排除標準：①伴有心肝腎嚴重功能障礙者；②進展為有癥狀腦梗死或血管性癡呆、帕金森等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③伴有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎馨橛姓J知功能障礙、智力障礙、意識障礙、精神疾病史；⑤伴有活動性出血、出血傾向疾病者；⑥近期服用其他降糖、溶栓等可能影響本研究結(jié)果的藥物；⑦對本研究用藥過敏者；⑧高壓氧治療禁忌證者；⑨臨床資料不全及隨訪資料丟失者；⑩治療期間因嚴重不良反應而終止治療者。按照治療方法不同將所有患者分為兩組各85例，觀察組男45例，女40例；年齡40～82歲，平均(62.3±2.8)歲；糖尿病病程3～12年，平均(7.6±1.3)年；頭顱MRI檢查梗死灶數(shù)目：單發(fā)病灶19例，2個多發(fā)病灶32例，≥3個多發(fā)病灶34例。對照組男43例，女42例；年齡45～85歲，平均(63.7±2.5)歲；糖尿病病程4～15年，平均(8.9±1.4)年；頭顱MRI檢查梗死灶數(shù)目：單發(fā)病灶22例，2個多發(fā)病灶30例，≥3個多發(fā)病灶33例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:兩組患者入院后均給予降壓、降脂、抗凝等藥物治療，對照組予以苯甲酸阿格列汀片治療(田藥品工業(yè)株式會社大阪工場，進口藥品批準文號：H20130548，規(guī)格：以阿格列汀計25mg/片)，25mg/次，1次/d，每日早晨口服，連續(xù)治療30d。觀察組在此基礎上輔以高壓氧艙內(nèi)運動意念治療，應用YG-2880型醫(yī)用高壓氧艙，在均速加壓15min內(nèi)，將壓力設置為0.20～0.25Mpa，佩戴穩(wěn)壓面罩吸純氧30～40min，間歇10min后，再繼續(xù)吸氧30min，均速減壓15min后指導患者出艙。高壓氧治療1次/d，10次/療程，治療3個療程，每個療程之間間隔1周。在高壓氧艙內(nèi)穩(wěn)壓階段時，指導患者艙內(nèi)意念運動，具體操作如下：①高壓氧艙內(nèi)播放舒緩音樂，叮囑患者在仰臥體位下，進行深呼吸全身放松；②在閉眼狀態(tài)下，指導患者對四肢進行間斷地運動想象，如，想象在運動場進行廣播體操，活動全身四肢；在公園里漫步，活動雙下肢；在泳池內(nèi)游泳，活動雙上肢等，間斷運動想象5～10min/次，運動想象期間不產(chǎn)生實際運動；③待運動想象結(jié)束后，指導患者在高壓氧艙內(nèi)起身，并執(zhí)行運動想象中的運動項目，進行四肢關節(jié)肌肉活動，時間5～10min；④待運動完畢后，休息5min，再重復間斷運動想象和實際運動，直至穩(wěn)壓結(jié)束。

1.3觀察指標:①觀察對比兩組治療效果；②評估兩組治療前后認知功能變化。

1.4評定標準:①顯效：臨床癥狀均消失，未發(fā)展為癥狀性腦梗死，頭顱MRI檢測無新腦梗死形成或原腦梗塞病灶消失，NIHSS評分減少≥90%；有效：臨床癥狀明顯改善，未發(fā)展為癥狀性腦梗死，頭顱MRI檢測原腦梗塞病灶未擴大，NIHSS評分減少89%～18%；無效：治療前后癥狀無變化，或發(fā)展為癥狀性腦梗死，或伴有輕度血管性認知障礙，頭顱MRI檢測可見新發(fā)梗塞病灶形成或原腦梗塞病灶擴大，NIHSS評分減少≤17%，或評分增加>18%。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②采用《蒙特利爾認知評估量表(MoCA量表)》評定認知功能變化[4]，在10min內(nèi)完成檢測，該量表共包含視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力等8個帷幕，該量表滿分0～30分，分值越高，認知能力越高，低于26分判定為存在認知障礙，若患者受教育年限不足12年，則評分需加1分。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效對比:觀察組臨床總有效率為85.9%，高于對照組的65.9%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.2兩組治療前后認知功能變化:兩組治療后的MoCA評分均較治療前得以不同程度提高(P<0.05)，觀察組治療后的MoCA評分高于對照組，治療前后差值方面組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后MoCA評分比較(分，

3 討 論

有學者指出[5]，糖尿病是腦梗死主要獨立危險因素。分析是由于糖尿病患者血糖水平紊亂，往往會導致細胞內(nèi)ATP水平改變，增加鈣離子含量，從而會增厚血管基底膜，加速血小板聚集，增強血小板黏附功能，引起凝集能力亢進，使纖維蛋白沉積，促進血栓形成，與此同時，長期血糖控制不佳，可引起血漿低密度脂蛋白、纖維原蛋白、血小板發(fā)生趟化，而增加動脈粥樣硬化的風險，易引起腦梗死[6]。臨床上根據(jù)腦梗死病情分為癥狀性腦梗死和SBI，其中SBI以腔隙性腦梗死最為常見，盡管無特異性癥狀，但形態(tài)學上已經(jīng)產(chǎn)生腦組織缺血、壞死，若反復發(fā)作可引起神經(jīng)功能損害和認知功能減退改變。因此，積極治療糖尿病伴SBI，以改善患者神經(jīng)功能缺損及認知功能，對改善臨床預后，預防有癥狀腦梗死、血管性癡呆等病的發(fā)生有積極意義。

阿格列汀是一種新型DPP-4抑制劑，能高度選擇性的抑制DPP-4，降低胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)活性，抑制胰高血糖素分泌，并可改善B細胞分泌的胰島素抵抗，從而發(fā)揮降糖作用[7]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[8]，阿格列汀不僅有降糖作用，還可延緩動脈粥樣硬化，改善血脂譜，且可通過與GLP-1受體結(jié)合，觸發(fā)鈣離子內(nèi)流，增強神經(jīng)突觸可塑性，以促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善認知功能。

高壓氧療法是腦梗死重要康復治療手段之一，可提高機體攝氧量，有助于改善腦部血流循環(huán)障礙，增加血液和組織的氧張力，促進受損神經(jīng)組織的修復和再生，促進側(cè)支循環(huán)建立，保障腦細胞正常代謝，增加突觸間傳遞，刺激上行網(wǎng)狀系統(tǒng)興奮性，以改善患者認知功能[9]。然而由于高壓氧艙屬于密閉、高壓環(huán)境，患者在治療中易產(chǎn)生焦慮等負性情緒，降低治療依從性，不利于病情改善?！斑\動意念”療法是運動活動在內(nèi)心反復地進行模擬，但不伴有身體運動，該治療模式被應用于腦癱、腦卒中偏癱患者運動功能訓練中，并取得滿意的訓練效果[10]。本研究在高壓氧治療期間實施運動意念治療，通過患者內(nèi)心反復模擬運動，聯(lián)合感覺、運動、認知能力，通過感覺信息輸入，機體通過運動意念產(chǎn)生神經(jīng)沖動，以增強潛伏通路和休眠突觸活動，加速缺血半暗帶再灌注和血流，使損壞的神經(jīng)重建或代償反應，隨后間斷運動意念，指導患者在高壓氧艙內(nèi)完成想象中的運動，以活化運動皮層區(qū)、基底節(jié)和小腦區(qū)，促進正常運動反射弧形成，從而有助于修復受損神經(jīng)功能，并改善患者執(zhí)行能力、注意力等認知功能[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。觀察組治療后的MoCA評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，相較于單一阿格列汀治療，聯(lián)合高壓氧艙內(nèi)運動意念治療能進一步提高臨床療效，有助于減少神經(jīng)功能缺損，并有利于提高MoCA評分。但本研究研究時間尚短、樣本量較少，未對不同腦梗死位置的治療效果進一步探究，因此在今后的研究中，需對上述不足進行彌補，為臨床合理治療糖尿病伴SBI提供更為科學臨床依據(jù)。

阿格列汀聯(lián)合高壓氧艙內(nèi)運動意念治療糖尿病伴SBI的臨床療效確切，有助于進一步改善患者神經(jīng)功能，并對改善患者的認知功能有積極價值，值得臨床應用和推廣。