趙勝軍， 趙 麗， 金寶城， 樸海旺

(1.河北省承德市中心醫(yī)院骨二科， 河北 承德 067000 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000)

低能量損傷常導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs)，而Kümmell's 病是OVCF中較少見的一種類型，多發(fā)于輕微損傷，初始可無痛，或數(shù)月、數(shù)年無癥狀，存在漏診的可能，隨著骨折椎體逐漸出現(xiàn)塌陷、后凸，臨床會出現(xiàn)嚴重的腰背痛、脊柱支撐能力下降，嚴重者會出現(xiàn)頑固性背痛、不能行走、脊髓及神經(jīng)受損[1]。Kümmell's 病一旦確診，一般情況下保守治療效果不佳，對不合并脊髓神經(jīng)損害的一般選擇椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty， PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplastyPKP)，存在脊髓及神經(jīng)受壓者需后路減壓截骨矯形。Kümmell's 病的責任椎體壓縮明顯，傳統(tǒng)的PVP、PKP骨水泥滲漏風險高，容易出現(xiàn)椎體高度再丟失、骨水泥滲漏脊髓神經(jīng)損害[2]。本研究回顧性分析2007年1月至2018年1月57例單節(jié)段老年胸腰段Kümmell's病患者的臨床資料，在傳統(tǒng)PKP基礎(chǔ)上，根據(jù)責任椎體的裂隙征以及氣體填充區(qū)域，采用靶向穿刺到達責任椎體內(nèi)裂隙及氣體填充區(qū)域，并采用分階段注射骨水泥的技術(shù)行責任椎體PKP，部分恢復(fù)椎體高度，改善局部后凸，迅速緩解疼痛,改善生活質(zhì)量，明顯降低PKP術(shù)中的骨水泥滲漏率，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1研究對象:收集承德市中心醫(yī)院自2007年1月至2018年1月57例單節(jié)段老年胸腰段Kümmell's病患者的臨床資料。納入標準:①年齡≥65歲。②骨密度測定:雙能X線吸收測量儀測定值T值≤-2.5。③低能量所致單節(jié)段胸腰段骨折。④X線片、CT顯示椎體內(nèi)真空性裂隙，MRI顯示椎體內(nèi)信號不均勻，液體或氣體局限性充填，確認責任椎體與臨床查體叩痛水平一致。⑤無脊髓及神經(jīng)損傷癥狀。⑥Kümmell's病I期，Ⅱ期。⑦患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標準:①多節(jié)段骨折。②合并脊髓神經(jīng)損傷癥狀者。③腫瘤等病理性的骨折。④慢性腰腿痛等腰椎退行性病變者。⑤嚴重心肺功能不全、凝血障礙、敗血癥、感染等手術(shù)禁忌證。

1．2一般資料:完成隨訪研究的57人，女性34人，男性23人，年齡65～84歲(平均72.11±4.80)，病程至少經(jīng)保守治療無效，8周以上仍存在劇烈腰背部疼痛。責任椎體分布：T105例，T114例，T1232例，L114例，L22例。合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病54例。臨床癥狀：初始損傷后伴或不伴胸腰背部疼痛，逐漸出現(xiàn)疼痛加重，腰背部支撐能力差，站立及行走時疼痛明顯。影像學(xué)表現(xiàn)：術(shù)前X線片顯示椎體內(nèi)裂隙征，過伸過屈位片提示椎體假關(guān)節(jié)。CT提示椎體內(nèi)真空征，椎體骨折未愈合。MRI提示T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像高信號，抑脂像椎體內(nèi)高信號或混雜信號。體表定位棘突間壓痛點與MRI顯示的椎體內(nèi)信號基本一致。本組患者I期20例，Ⅱ期37例。Kümmell's病I期：椎體高度降低<20%，相鄰節(jié)段椎間盤無退變；Kümmell's?、蚱冢鹤刁w高度降低≥20%，相鄰節(jié)段椎間盤常伴有退變，伴或不伴神經(jīng)根刺激癥狀[1]。

1.3治療方法:消毒前C型臂透視定位，采用過伸位體位適度復(fù)位(患者能耐受為宜)，根據(jù)術(shù)前CT及MRI設(shè)計穿刺點及角度，確保穿刺方向及位置位于骨折不愈合區(qū)域內(nèi)，做體表靶向穿刺標記點。麻醉選擇：1%利多卡因，局部浸潤麻醉。根據(jù)體表標記，左側(cè)椎弓根位于9～11點，右側(cè)1～3點，穿刺針傾斜角度確保穿刺達到中線，靶向穿刺針進入骨折不愈合區(qū)域內(nèi)，沿穿刺套管用注射器抽出不愈合區(qū)域內(nèi)的氣體或液體進行減壓，球囊撐開，壓力最大為20atm，并應(yīng)用椎體內(nèi)擴張器，適當恢復(fù)椎體高度。分階段注射方式：將調(diào)和好的骨水泥注入側(cè)開口推注器中，無菌冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹側(cè)開口推注器備用(延長骨水泥凝固工作時間)。對于OVCF未愈合患者，為防止骨水泥從椎體前緣滲漏，轉(zhuǎn)動推注器側(cè)向開口方向，對準靶向穿刺部位，采用少量分階段逐次灌注技術(shù)，即先推注少許骨水泥，待凝固的骨水泥將骨折裂隙填充并封堵后，再分階段推注。無菌冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹的側(cè)開口推注器中的骨水泥由于低溫，可以有更多的操作時間，沿第一次注射的略后方再次灌注骨水泥，并根據(jù)骨水泥彌散情況，有選擇的進行旋轉(zhuǎn)側(cè)開口，確保既不滲漏，還能更好地達到彌散，提高骨水泥錨合作用。注入骨水泥時，注意C型臂透視，防止出現(xiàn)骨水泥滲漏，待骨水泥彌散良好，骨水泥散熱硬化，旋轉(zhuǎn)拔出穿刺套管，防止骨水泥拖尾，密切觀察患者生命體征與肢體感覺及運動。骨水泥及穿刺系統(tǒng)由山東冠龍醫(yī)療器械有限公司提供。術(shù)后翻身平臥觀察20min，根據(jù)VAS評分評估手術(shù)效果。

1.4術(shù)后處理:加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，術(shù)后1d腰背部支具保護下起床功能鍛煉，應(yīng)用鈣劑、活性維生素D及鮭魚降鈣素或唑唻膦酸規(guī)范治療骨質(zhì)疏松癥一年以上。

1.5評價指標:評估術(shù)前及術(shù)后1d、3個月、6個月、12個月VAS評分、椎體后凸角(Cobb角)改善、椎體前緣及后緣高度的變化、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)、骨水泥滲漏。骨水泥滲漏情況根據(jù)Park JW等[3]提出的標準: B 型: 骨水泥沿椎基底靜脈滲漏達椎體后緣; C型: 骨水泥沿終板皮質(zhì)缺損處滲漏至椎體旁、椎間隙; S型: 骨水泥沿椎間靜脈滲漏至椎體周圍。正常為彌散良好，無滲漏。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，年齡、骨水泥注入量、住院天數(shù)、手術(shù)時間、出血量等計量資料以均數(shù)±標準差表示，術(shù)前及術(shù)后相關(guān)VAS評分、Cobb角度、ODI、骨水泥滲漏率等計量資料的比較采用單因素重復(fù)測量方差分析。以P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

57例患者穿刺及手術(shù)過程順利，手術(shù)中未出現(xiàn)血管、脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后24h待腰圍支具保護下床活動，恢復(fù)良好，疼痛明顯緩解?；颊吣挲g72.11±4.80歲，住院天數(shù)6.77±2.26d，手術(shù)時間45.05±16.47min，出血量24.79±9.83mL，單節(jié)段椎體骨水泥應(yīng)用量4.95±1.37mL。術(shù)后48例腰背部疼痛基本消失，9例疼痛明顯減輕。術(shù)后1d、3個月、6個月、12個月VAS評分、ODI、Cobb角和椎體前緣高度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，臨床效果良好。骨水泥滲漏：C型4例，B型1例，S型1例，但無椎管內(nèi)滲漏，未出現(xiàn)臨床癥狀。見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后臨床療效指標比較

典型病例:女性，王某，79歲，2017年7月跌倒致傷，腰背部疼痛，無神經(jīng)癥狀，VAS評分8分，T12椎體壓縮骨折，骨密度-3．0，傷后臥床腰背部支具保護，約2個月后出現(xiàn)腰背部疼痛加重，后凸加重，入院后行PKP，靶向穿刺，側(cè)開口注射結(jié)合分階段注射技術(shù)，術(shù)后即刻VAS評分2分，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松藥物，術(shù)后第1天佩戴腰圍下床功能鍛煉，術(shù)后第4天出院，見圖1。

圖1 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后檢查結(jié)果

3 討 論

3.1Kümmell's病的定義及診斷：德國醫(yī)生Kümmell在1895年首次記錄并報告6例遲發(fā)性椎體壓縮性骨折，發(fā)現(xiàn)共性特征：一般患者有輕微外傷，可無背部疼痛或經(jīng)過制動休息背部疼痛可緩解，幾周或幾月后疼痛消失，但數(shù)月或數(shù)年后背痛再發(fā)，并逐漸進展加重同時出現(xiàn)胸腰段后凸畸形，椎體塌陷嚴重，重者會出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)損害，此后將其描述為椎體骨折不愈合、椎體骨壞死、椎體內(nèi)裂隙征，一般文獻定義為Kümmell's病[4]。文獻報告發(fā)病率約7%～37%，疾病早期在X線片可能無異常變化，故早期容易漏診。而隨著患者背部疼痛加重，X線片檢查顯示椎體楔形變或前緣明顯塌陷，局部后凸，CT檢查可發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)呈真空裂隙征。MRI是相對準確和敏感的檢查，一般會發(fā)現(xiàn)明顯的信號變化，T1加權(quán)像顯示低信號，T2加權(quán)像及抑脂像呈高信號，特征性的顯示：四周高信號包裹低信號區(qū)，低信號區(qū)一般氣體或液體填充，高信號一般提示硬化骨[5]。根據(jù)病史描述及漸進性的腰背痛，影像學(xué)椎體內(nèi)裂隙征等表現(xiàn)可初步診斷為Kümmell's病，此病在老年患者中好發(fā)，可以認為新鮮椎體壓縮骨折是此病的初始階段[6]。在我們的研究中，有33例有明顯的新鮮錐體壓縮骨折，選擇保守治療的過程中，逐漸出現(xiàn)腰背痛加重，并逐漸出現(xiàn)影像學(xué)上的椎體后凸畸形，在腰椎過伸過屈位片顯示不穩(wěn)定，椎體前緣高度有變化，后期出現(xiàn)骨折未愈合。

3.2Kümmell's病的臨床治療策略：Kümmell's病一經(jīng)確診，經(jīng)過單純的保守治療比如臥床、過伸位體位復(fù)位、胸腰背部矯形支具等一般很難骨性愈合，仍然存在腰背痛、脊柱后凸、行走受限、脊髓神經(jīng)功能受損，有較高的致殘率。此類患者因高齡多合并心腦肺等內(nèi)科疾病，長期臥床易出現(xiàn)肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病，靜脈血栓形成，泌尿系感染，骨突出皮膚壓瘡等并發(fā)癥。早期檢查確診，并采取積極有效的規(guī)范治療措施，非常重要[7]。由于此類患者均為老年人，且并存多種內(nèi)科疾病，開放內(nèi)固定治療圍手術(shù)期手術(shù)風險極高，常合并嚴重骨質(zhì)疏松，容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂。雖然現(xiàn)在應(yīng)用骨質(zhì)疏松專用螺釘和骨水泥強化螺釘技術(shù)，明顯降低了內(nèi)固定失效的幾率，但手術(shù)技術(shù)要求較高，且費用較高，如需返修內(nèi)固定取出困難，且基層醫(yī)院開展存在限制[8]。而目前很多研究報道認為PKP是目前治療Kümmell's病的首選方法，特別是在Ⅰ期和Ⅱ期階段，PKP術(shù)中應(yīng)用球囊撐開或者應(yīng)用椎體內(nèi)擴張器，可以顯著恢復(fù)塌陷椎體的高度，部分矯正后凸畸形，取得良好的臨床效果[9]。部分Ⅲ期的患者，特別是合并嚴重內(nèi)科疾病，不能耐受減壓及矯形手術(shù)者，姑息性的PKP手術(shù)也可以部分緩解腰背痛癥狀，部分提高患者的生活質(zhì)量[10]。我們的研究行PKP治療中，為了更好地保證骨水泥彌散，恢復(fù)椎體高度，采用靶向穿刺，將骨折不愈合區(qū)域定為靶點，術(shù)前依據(jù)影像學(xué)設(shè)計穿刺角度及方向，術(shù)中準確穿刺后，將骨折不愈合區(qū)域內(nèi)的液體及氣體抽出進行減壓，應(yīng)用球囊或者椎體內(nèi)擴張器恢復(fù)椎體高度，使骨水泥充分彌散并填充不愈合區(qū)，增加錨合強度，患者疼痛明顯緩解、生活質(zhì)量明顯提高，臨床效果滿意。

3.3靶向穿刺結(jié)合分階段注射降低骨水泥滲漏：PKP治療OVCFs最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，目前文獻報道發(fā)生率高達14%，但也有學(xué)者提出，實際的骨水泥滲漏遠遠高于目前的報道情況。特別是在Kümmell's病中，由于椎體骨不愈合、椎體內(nèi)裂隙、骨皮質(zhì)不連續(xù)，PKP治療中實際發(fā)生的骨水泥發(fā)生滲漏幾率更高。骨水泥滲漏可能出現(xiàn)嚴重的脊髓神經(jīng)損傷、血管損傷，嚴重時出現(xiàn)肺栓塞[11]。我們的研究中，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)設(shè)計穿刺角度及方向，采用靶向穿刺進入椎體內(nèi)裂隙部位，應(yīng)用球囊撐開及椎體內(nèi)擴張器，矯正后凸畸形，恢復(fù)椎體高度。采用分階段注射：將調(diào)好的骨水泥注入側(cè)開口推注器，無菌冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹備用(延長凝固時間)。將拉絲期的骨水泥沿穿刺管道少量注射，封堵椎體前緣防止?jié)B漏。無菌冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹的骨水泥由于低溫，可以有更多的操作時間，沿首次注射的略后方逐漸注射骨水泥，全程C型臂透視下根據(jù)骨水泥彌散情況旋轉(zhuǎn)推注器的開口方向，既能保證骨水泥彌散良好，提高骨水泥錨合作用，明顯降低骨水泥滲漏。我們的研究中骨水泥滲漏發(fā)生C型4例，B型1例，S型1例，無椎管內(nèi)滲漏，未出現(xiàn)臨床癥狀，骨水泥滲漏率約10%，低于文獻報告率。

總之，PKP治療老年胸腰段Kümmell's病雖然有一定的骨水泥滲漏，但目前仍是一種安全有效的治療方式，特別是針對Ⅰ、Ⅱ期患者，操作簡單易學(xué)，安全有效，迅速緩解腰背痛，矯正胸腰段后凸畸形，未增加患者費用，特別適合在基層醫(yī)院開展，明顯提高患者生活質(zhì)量，降低臥床并發(fā)癥。且我們采用靶向穿刺結(jié)合分階段注射技術(shù)，明顯降低骨水泥滲漏率，甚至在部分不能耐受減壓及矯形手術(shù)的Kümmell's病患者的姑息性治療中也取得了不錯的臨床療效。