崔 凱, 周子鵬

(河北省秦皇島市工人醫(yī)院普外科， 河北 秦皇島 066200)

闌尾炎是由于多種因素導(dǎo)致闌尾出現(xiàn)炎性改變，常見于青年男性，臨床上多為急性闌尾炎，發(fā)病率在10%左右[1]。闌尾炎可發(fā)生于各年齡層，但老年患者由于機(jī)體功能衰退，具有并發(fā)癥多及病死率高特性，老年急性闌尾炎患者病死率可達(dá)青年患者8倍以上。急性闌尾炎主要表現(xiàn)為腹痛、胃腸道癥狀、低熱等，通常采用手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)(OA)是首選治療闌尾炎手術(shù)方式，而隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)越來越多應(yīng)用于闌尾炎治療中[3]。LA與OA相比，可有效明確病灶區(qū)域，從而避免不必要切除；對患者創(chuàng)傷較小，利于患者恢復(fù)。手術(shù)屬于創(chuàng)傷，會導(dǎo)致人體出現(xiàn)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)；患者腹部手術(shù)后常出現(xiàn)胃腸道不適，降低進(jìn)食，影響患者營養(yǎng)狀況，不利于患者恢復(fù)；目前，有關(guān)兩種術(shù)式術(shù)后營養(yǎng)狀況報道較少?；诖耍狙芯坎捎肔A及OA治療老年闌尾炎患者，旨在比較兩種術(shù)式術(shù)后營養(yǎng)狀況及炎癥因子水平。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年1月到2018年8月于本院收治老年闌尾炎患者80例，按簡單隨機(jī)分組分為OA組與LA組，各40例，一般資料詳見表1。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床病癥、血常規(guī)及影像學(xué)檢測確診為闌尾炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，查體發(fā)現(xiàn)患者下腹疼痛或反跳痛，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹脹不適，B超檢查顯示闌尾影腫大、腹腔積液及闌尾區(qū)包塊形成，血中白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞百分比增加，有手術(shù)指征；②單純性闌尾炎患者；③世界衛(wèi)生組織中的年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；④患者及家屬知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)者；凝血功能障礙者；肝腎功能嚴(yán)重障礙者；腹部手術(shù)史患者；闌尾周圍膿腫或已形成包塊患者；惡性腫瘤患者；心腦功能嚴(yán)重障礙患者；精神疾病患者；急性感染期患者；手術(shù)治療前已進(jìn)行保守治療者；急性闌尾炎發(fā)作超過72h。

1.3手術(shù)方法:OA組采用OA術(shù)式治療，術(shù)前常規(guī)給予抗生素預(yù)防術(shù)后切口感染，患者平臥位，消毒鋪巾后進(jìn)行麻醉，作斜形切口3～6cm，分離闌尾后在闌尾系膜及闌尾動脈處進(jìn)行雙重結(jié)扎，切斷闌尾后處理殘端并采用包埋縫合。LA組采用LA術(shù)式，術(shù)前常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，患者頭底腳高體位，麻醉后在臍下作25mm左右弧形切口，置入穿刺通道器，在通道器上方孔位置建立氣腹，壓力維持在14mmHg左右；通道器下孔置入腹腔鏡，右孔置入超聲刀，左孔置入抓鉗；通過腹腔鏡探查患者腹腔，發(fā)現(xiàn)腹腔積液則給予吸取處理，洗凈腹腔積液后，通過抓鉗提起闌尾后采用超聲刀切除，超聲氣化處理殘端。兩組患者均觀察至出院1周。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4觀察指標(biāo):①采用溴甲酚綠比色法檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后3d血清白蛋白及血清總蛋白水平，采用氰化高鐵血紅蛋白測定法檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后3d血紅蛋白水平，試劑盒分別購于上海榮創(chuàng)生物公司及美國sigma公司；②通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后3d血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、C型反應(yīng)性蛋白(CRP)水平，通過放射免疫分析法檢測兩組患者治療前后白細(xì)胞介素-6(IL-6)，試劑盒分別購于上海通蔚公司及北京奧維亞生物公司；③統(tǒng)計兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、1次手術(shù)成功率，一次手術(shù)成功率標(biāo)準(zhǔn)為成功將闌尾完全切除；④統(tǒng)計兩組患者術(shù)后首次排氣時間、首次進(jìn)食時間、首次下床活動時間、住院時間；⑤統(tǒng)計兩組患者隨訪期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)采取SPSS17.0軟件進(jìn)行處理，兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白、TNF-α、CRP、IL-6、出血量、切口長度、手術(shù)時間、首次排氣時間、首次進(jìn)食時間、首次下床活動時間、住院時間指標(biāo)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；一次手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)分析，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較:術(shù)前兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白及血清總蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d，LA組血清白蛋白、血紅蛋白及血清總蛋白水平高于OA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較(g/L)

2.2兩組患者炎性反應(yīng)水平比較:手術(shù)前，兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d，LA組TNF-α、CRP、IL-6水平低于OA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者炎性反應(yīng)水平比較

2.3兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較:LA組術(shù)中出血量、切口長度少于OA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者1次手術(shù)成功率、手術(shù)時間無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.4兩組患者恢復(fù)情況比較:LA組首次排氣時間、首次進(jìn)食時間、首次下床活動時間、住院時間均短于OA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較:兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表6。

表5 兩組患者恢復(fù)情況比較

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

老年闌尾炎患者發(fā)病時癥狀較少且不典型，將增加診斷難度；另一方面老年闌尾炎患者抵抗力差，體內(nèi)血管、淋巴發(fā)生退行性變化，闌尾壁薄且血管硬化，在發(fā)炎后常出現(xiàn)壞死及穿孔，其中穿孔率可達(dá)30%以上[4]。因此，老年闌尾炎患者相比于中青年患者死亡率更高，確診后需及時治療。

OA術(shù)式較為成熟，手術(shù)操作簡單、安全性較高，但由于麻醉及手術(shù)視野影響，難以清除腸道及盆腔內(nèi)積液，術(shù)后可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生[5]。LA手術(shù)視野開闊，可幫助全面探查腹腔并充分暴露闌尾；腹腔鏡體積較小，手術(shù)過程中可減少對腹腔影響，防止出現(xiàn)粘連性腸梗阻而利于患者早期胃腸功能恢復(fù)；腹腔鏡手術(shù)可防止患者病變闌尾接觸腹壁組織，造成感染，還可避免術(shù)者手套中微粒物質(zhì)進(jìn)入腹腔導(dǎo)致腸道粘連；腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后疼痛感較低，利于患者術(shù)后恢復(fù)；腹腔鏡手術(shù)切口較小，愈合后形成瘢痕小，不影響美觀[6]。但腹腔鏡手術(shù)對于復(fù)雜闌尾炎患者手術(shù)時間明顯延長，且醫(yī)療費(fèi)用更高。

血白蛋白是脊椎動物體內(nèi)血漿含量最為豐富蛋白質(zhì)，是評價營養(yǎng)不良的主要指標(biāo)[7]；血紅蛋白是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧氣的特殊蛋白質(zhì)，其水平降低表示蛋白質(zhì)攝取不足，會增加營養(yǎng)不良相關(guān)死亡風(fēng)險；血清總蛋白包含白蛋白及球蛋白，可用于檢測人體營養(yǎng)狀態(tài)。本研究中LA組術(shù)后營養(yǎng)狀況更好，可能原因?yàn)長A創(chuàng)傷較小，利于患者胃腸道功能恢復(fù)。手術(shù)屬于創(chuàng)傷，會導(dǎo)致人體出現(xiàn)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)；TNF-α屬于一種單核因子，生物學(xué)活性廣泛，水平升高提示機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[8]；IL-6是一種細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)釋放炎癥因子，引起炎癥反應(yīng)；CRP是受到炎癥刺激時產(chǎn)生急性相蛋白，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時濃度明顯上升[9]。本研究中LA組引起炎癥反應(yīng)更小，可能原因?yàn)長A對患者創(chuàng)傷較小，引起機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)較小，李曉歡等[10]研究發(fā)現(xiàn)LA治療穿孔性闌尾炎術(shù)后炎癥因子升高幅度更低。本研究中LA組術(shù)中出血量、切口長度更小，可能原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口小，且采用超聲刀進(jìn)行操作，進(jìn)一步減少出血情況，蔣安科等[11]研究發(fā)現(xiàn)采用LA治療急性闌尾炎術(shù)中出血量更低。本研究中LA組術(shù)后恢復(fù)更好，說明LA術(shù)式更利于患者恢復(fù)。本研究中LA組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，可能原因?yàn)槭中g(shù)患者多為急性闌尾炎患者，容易出現(xiàn)壞疽及腹腔膿腫，而LA術(shù)中為更好切除壞死部分需調(diào)整體位，可能造成結(jié)腸過度移動而損傷；體位改變過程還可能造成炎性滲出物外露引起腸管粘連，導(dǎo)致腸梗阻；腹腔鏡手術(shù)常用腹腔沖洗避免感染，但腹腔鏡下難以吸收完全以致膿腫，故可改用潔凈紗布熏吸盆腔，從而防止膿腫發(fā)生，同時盡量避免在術(shù)中改變體位。

綜上所述，LA治療老年闌尾炎患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)更好，可減輕炎癥反應(yīng)，術(shù)中出血量及切口長度更少，術(shù)后恢復(fù)更好。