劉嫻娟， 蔣永芳， 馬 靜

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院感染科， 湖南 長沙 423000)

肝硬化為臨床常見慢性進(jìn)行性疾病，是由一種或多種病因?qū)е碌膹浬⑿愿螕p害，廣泛肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生以及結(jié)締組織增生等為其主要病理特征[1]，研究證實肝纖維化是肝硬化形成中必經(jīng)過程[2]，加之早期肝硬化具備可逆性，因此肝硬化早期診斷和治療對維護(hù)患者健康至為關(guān)鍵。最初肝硬化早期診斷主要依賴于肝穿刺活檢，雖為疾病診斷提供了客觀準(zhǔn)確的依據(jù)，但肝穿刺活檢屬于有創(chuàng)性操作，較難被患者接受，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷改進(jìn)，CT檢測技術(shù)逐步應(yīng)用于腹部疾病的鑒別診斷中，但目前關(guān)于肝硬化患者CT檢測與肝穿刺活檢病理診斷的對照分析仍缺乏統(tǒng)一定論，為此本文以2018年3月至2019年3月我院收治的102例慢性乙型肝炎(乙肝)患者為對象，展開臨床對照性分析，旨在為肝硬化患者早期診治提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2018年3月至2019年3月我院收治的102例慢性乙型肝炎(乙肝)患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年版慢性乙型肝炎防治指南有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無CT檢查、肝臟B超聲檢查絕對禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性肝炎、藥物性肝炎；存在原發(fā)性膽汁性肝硬化或肝吸蟲性肝硬化；存在嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙。102例乙肝患者，男性61例、女性41例，年齡28～52歲，平均(39.08±3.02)歲。

1.2檢查方法：①超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢：超聲儀(ATL3000型，探頭頻率為3.5MHz)常規(guī)掃描檢查后，穿刺引導(dǎo)架安裝好后，美國Bard自動活檢搶(18G切割針)進(jìn)行穿刺取材，首先利用超聲探頭、腫塊以明確穿刺點和穿刺途徑，常規(guī)消毒鋪巾后由穿刺點注射5mL利多卡因局麻成功后，叮囑患者屏氣，實時超聲引導(dǎo)下將已安好的活檢搶穿刺切割針置入，沿穿刺引導(dǎo)線刺到瘤體內(nèi)或邊界，活檢搶開關(guān)打開，組織迅速切割后拔針，取出新鮮組織，并置入10%福爾馬林液中固定送病理學(xué)活檢，每次肝臟穿刺針數(shù)為1～3針。②CT檢測：儀器為雙排螺旋CT機(jī)對患者進(jìn)行檢查，參數(shù)：管電流、管電壓：130mA、130Kv，層厚、層間距各1cm，窗寬窗位為240.50HU，平掃：沿患者膈頂掃描至肝下緣，掃描整個肝臟，當(dāng)病灶較小加薄層掃描，行無間隔連續(xù)掃描，對肝臟CT值、門靜脈主干寬度以及脾靜脈(SPV)寬度和脾臟肋單元。

1.3觀察指標(biāo)：①CT檢測診斷肝硬化與肝穿刺活檢病理診斷的對照分析；②肝硬化患者CT影像學(xué)表現(xiàn)；③CT檢測對肝硬化患者肝功能分級的評估價值，Child-Pugh功能分級[4]：A級：為5～6分，手術(shù)風(fēng)險小，術(shù)后1～2年存活率為100%～85%；B級：為7～9分，手術(shù)風(fēng)險中等，術(shù)后1～2年存活率80%～60%；C級：≥10分，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后1～2年存活率45%～35%。④CT評估肝硬化患者結(jié)節(jié)良惡性的價值分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS20.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，一致性分析采用Kappa檢驗，0.75

2 結(jié) 果

2.1CT檢測診斷肝硬化與肝穿刺活檢病理診斷的對照分析：與肝穿刺活檢病理診斷結(jié)果相比較，CT檢測診斷肝硬化的靈敏度為89.23%(58/65)、特異度78.38%(29/37)、準(zhǔn)確度85.29%(87/102)，Kappa值為0.680，見表1。

表1 CT檢測診斷肝硬化與肝穿刺活檢病理診斷的對照分析(n)

2.2肝硬化患者CT影像學(xué)表現(xiàn)：65例經(jīng)肝穿刺活檢病理明確診斷的肝硬化，CT檢查提示肝臟形態(tài)異常31例(肝裂增寬28例、肝臟表面輪廓僵硬3例)、肝臟CT值降低且較同層面脾臟CT值低32例、肝左右葉比例異常26例、門靜脈外徑以及脾靜脈外徑增寬25例、脾腫大41例。

2.3CT檢測對肝硬化患者肝功能分級的評估價值：65例經(jīng)肝穿刺活檢病理明確診斷的肝硬化，Child-Pugh功能分級：A級63例、B級1例、C級1例，而CT檢測發(fā)現(xiàn)肝硬化患者Child-Pugh功能分級：A級58例、B級6例、C級1例，CT檢測對肝硬化患者肝功能分級的診斷的整體符合率為87.69%(57/65)，見表2。

2.4CT檢測對肝硬化患者結(jié)節(jié)良惡性評估價值：65例經(jīng)肝穿刺活檢病理明確診斷的肝硬化患者，60例患者肝硬化結(jié)節(jié)無明顯惡化，5例結(jié)節(jié)表現(xiàn)為惡性，肝硬化良性結(jié)節(jié)CT征象無明顯強(qiáng)化信號，如圖1所示，而CT檢測顯示4例存在“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式、病灶短期明顯增大且數(shù)目增多，后期病理隨訪證實為肝硬化結(jié)節(jié)惡化，如圖2所示。

表2 CT檢測對肝硬化患者肝功能分級的評估價值(n)

5.8

圖1 肝硬化良性結(jié)節(jié)

圖2 肝硬化惡性結(jié)節(jié)

3 討 論

肝硬化病因眾多，與病毒性肝炎、酒精性肝硬化、代償性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化等有關(guān)，肝硬化早期因肝功能受損較輕微，且患者早期癥狀不典型，增加了臨床診治的難度，但因早期肝硬化患者處于肝臟代償期，且肝功能損害是可逆的，早期治療可逆轉(zhuǎn)或維持較為穩(wěn)定的狀態(tài)[5]。一直以來肝穿刺活檢病理檢查被視為肝硬化早期診斷的有效手段，但其有創(chuàng)性操作會增加一系列臨床不適感，導(dǎo)致患者檢查依從性較差[6]，CT技術(shù)因可清晰顯示解剖細(xì)節(jié)，準(zhǔn)確地描述血管解剖、肝實質(zhì)與肝內(nèi)病變的關(guān)系，相關(guān)研究表明根據(jù)CT檢查結(jié)果了解患者肝密度、形態(tài)等情況，利于肝硬化的早期診斷[7]。為進(jìn)一步明確CT在肝硬化患者早期診斷中的價值，本次研究對CT檢測與肝穿刺活檢病理診斷的結(jié)果進(jìn)行對比分析。

本次分析結(jié)果顯示，與肝穿刺活檢病理診斷結(jié)果相比較，CT檢測診斷肝硬化的靈敏度為89.23%、特異度為78.38%、準(zhǔn)確度為85.29%，Kappa值為0.680，表明CT鑒別診斷肝硬化與肝穿刺活檢病理診斷結(jié)果的一致性較好，且靈敏度和準(zhǔn)確度均尚可，提示CT在肝硬化鑒別診斷中有明確價值，本次進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)65例經(jīng)肝穿刺活檢病理明確診斷的肝硬化患者，CT影像學(xué)特征有：47.69%患者肝臟形態(tài)異常(包含肝裂增寬及肝臟表面輪廓僵硬)、49.23%肝臟CT值降低且較同層面脾臟CT值低、40.00%肝左右葉比例異常、38.46%門靜脈外徑以及脾靜脈外徑增寬、63.08%脾腫大，而已有研究證實CT檢測期間主要依據(jù)肝臟密度、信號變化以及肝臟形態(tài)變化、脾腫大等特征對肝硬化進(jìn)行診斷[8]，如有繼發(fā)性變化常提示已處于肝硬化失代償期，因而CT檢測利于肝硬化的早期診斷；本次分析結(jié)果還顯示，肝穿刺活檢病理明確診斷的65例肝硬化患者Child-Pugh功能分級：A級63例、B級1例、C級1例，而CT檢測Child-Pugh功能分級：A級58例、B級6例、C級1例，CT檢測診斷肝硬化患者肝功能分級的整體符合率為87.69%，Child-Pugh功能分級是肝硬化患者肝臟儲備功能量化的分級標(biāo)準(zhǔn)，A、B、C三級各預(yù)示三種不同嚴(yán)重程度的肝臟損害，提示CT檢測在肝硬化患者病情評估中也有一定積極作用；此外在肝硬化結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中，本研究結(jié)果顯示CT檢測對肝硬化結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷率高，其中惡性結(jié)節(jié)影像學(xué)典型特征以“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式、病灶短期明顯增大及數(shù)目增多為主，與有關(guān)學(xué)者研究指出[9]的對于瘤灶直徑>1cm的肝癌患者只要增強(qiáng)CT呈典型“快進(jìn)快出”即可明確診斷肝硬化的結(jié)論大體相符，因此CT檢測對肝硬化結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中有明確價值。

總之，肝硬化早期診治至為關(guān)鍵，CT檢測有較高組織密度分辨率，可為肝臟病變的影像學(xué)診斷提供客觀依據(jù)，CT檢測在肝硬化早期診斷、病情預(yù)測及結(jié)節(jié)良惡性評估中有明確價值，為肝硬化患者早期診治提供理論依據(jù)。