蘇桂芹

阜寧縣中醫(yī)院超聲科，江蘇鹽城 224400

肝硬化是常見的進行性彌漫性肝損傷， 也是重要的癌前病變，可誘發(fā)多種并發(fā)癥[1]。 門靜脈高壓癥主要由肝硬化引起，表現(xiàn)門靜脈主干壓力持續(xù)增高、腹水增多、脾臟增大、食管和胃底靜脈曲張，若得不到有效治療，靜脈血管則有較高的機會破裂造成嚴(yán)重的消化道出血、 給患者生命帶來威脅[2]。 肝硬化患者是門靜脈高壓癥的高危人群，因此應(yīng)對其進行早期的診斷篩查，探明癥狀表現(xiàn)和病因，為早期預(yù)防和治療提供參考[3]。 電子胃鏡是診斷門靜脈高壓的常用影像學(xué)技術(shù)，準(zhǔn)確性較高，但患者在檢查的同時承受著較大的痛苦，電子胃鏡也屬于有創(chuàng)操作，容易誤傷血管，腹部B 超則無痛苦、操作方便，具有應(yīng)用優(yōu)勢[4]，該文以該院2018 年1 月—2019 年7 月間診治的肝硬化門靜脈高壓癥患者40 例為研究對象，分析運用B 超和電子胃鏡對肝硬化門脈高壓患者的臨床診斷價值， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院診治的肝硬化門靜脈高壓癥患者40 例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①患者具有肝硬化病史，病程＞1 年，具有脾臟腫大、腹腔積液、肝脾門靜脈壓力增高、形成門體側(cè)支循環(huán)及門脈高壓性胃腸病等臨床表現(xiàn)， 符合肝硬化門靜脈高壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腹部B 超、電子胃鏡、肝功能檢查聯(lián)合診斷； ③患者及家屬對研究目的、 檢查方法均了解，以自愿原則簽訂研究同意協(xié)議。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病、依從度差的患者；②合并其他消化道疾病和惡性腫瘤、化療治療患者；③臨床資料不全，缺少必要檢查項目的患者。 該組40 例患者有男性29 例、女性11 例，年齡42～76 歲，平均（60.2±4.8）歲，肝硬化病程1.5～5.0 年，平均（3.2±1.2）年；肝硬化類型：病毒性22 例、膽汁淤積性9 例、酒精性7 例、自身免疫性2 例。 該研究經(jīng)該院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

①治療方法：對于病情穩(wěn)定、無其他并發(fā)癥的門靜脈高壓患者，采取休息、飲食支持、原發(fā)病治療、護肝、退黃、降酶、降低門靜脈血管壓力（如使用血管擴張藥、血管收縮藥）等保守治療， 對于病情危急、保守治療失敗的患者則采取手術(shù)急診減壓治療或內(nèi)鏡止血治療。

②檢查方法：入院后對患者進行各項基礎(chǔ)檢查，包括病毒學(xué)、血常規(guī)、肝功能、影像學(xué)檢查等。 影像學(xué)檢查包括腹部B 超和電子胃鏡兩項，腹部B 超檢查時，患者取平臥位并根據(jù)檢查需要調(diào)整體位，應(yīng)用美國西門子SONOLINE G60S 全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探查患者胃部、脾臟、肝區(qū)，探頭頻率3.5～6.0 MHz； GVE-2100 型電子胃鏡探查部位包括幽門及胃竇部、胃角切跡、胃體、賁門及胃底、食管等，并對肝組織進行穿刺活檢及細(xì)胞學(xué)檢查確定為肝硬化。 腹部B 超檢查主要測定脾靜脈、門靜脈主干血管內(nèi)徑和脾臟、肝臟大小等參數(shù)，電子胃鏡主要對胃內(nèi)組織形態(tài)學(xué)進行觀察。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)評價方法：電子胃鏡：胃底靜脈曲張的分級，輕度：胃底粘膜下方血管有輕微凸起，呈條索狀，凸起厚＜3 mm；中度：黏膜下方血管凸起3～6 mm，呈念珠狀；重度：黏膜下方血管凸起＞6 mm，呈瘤狀、結(jié)節(jié)，靜脈張力較大。腹部B 超：門靜脈主干正常值為0.6～1.2 cm；脾門區(qū)脾靜脈內(nèi)徑正常值＜0.8 cm、 脾靜脈主干內(nèi)徑正常值＜1.0 cm。超過正常值為內(nèi)徑增寬和體積增大。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹部B 超檢查結(jié)果顯示， 電子胃鏡檢出胃底存在靜脈曲張患者28 例，檢出率為70.0%；腹部B 超檢查結(jié)果顯示門靜脈主干增寬、脾靜脈內(nèi)徑增寬、脾臟增厚分別為30例（75.0%）、32 例（80.0%）和26 例（65.0%） ，總體檢出率為82.5%（33/40）,電子胃鏡與腹部B 超對門靜脈高壓患者檢出率比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

此外， 兩種檢查方式對于門靜脈高壓嚴(yán)重程度的診斷結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有一致性，見表2。

表1 兩種檢查方式對于肝硬化門靜脈高壓患者檢出率比較[n(%)]Table 1 Comparison of the detection rates of the two examination methods for patients with cirrhotic portal hypertension[n(%)]

表2 兩種檢查方式對門靜脈高壓嚴(yán)重程度的診斷結(jié)果比較[n(%)]Table 2 Comparison of the diagnosis results of the severity of portal hypertension between the two examination methods[n(%)]

3 討論

肝硬化是一種慢性肝病， 主要病理表現(xiàn)為肝組織纖維化、硬度增高、假小葉增多、腹水，且具有漸進性和持續(xù)性[5]，病程分為肝功能代償期和失代償期兩個時期，代償期肝硬化患者處于發(fā)病早期，體征和癥狀無特異性，肝功能也并沒有明顯損害，部分患者伴有門靜脈高壓，但并無腹水，臨床癥狀主要為類乙肝癥狀，充分休息后可改觀。門靜脈高壓是指門靜脈持續(xù)高壓狀態(tài)下引發(fā)的一系列癥候群， 病理特征為門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈就會引起門靜脈壓力增高，表現(xiàn)為門-體靜脈間交通支開放、 大量門靜脈血在未進入肝臟前就直接經(jīng)交通支進入體循環(huán)，患者所伴有食管、腹壁靜脈擴張、脾腫大、脾亢進、腹水等體征，特別是食管、胃交接處的靜脈擴張最為危險， 十分容易破裂并引發(fā)消化道大出血危險及患者生命安全。 此外，由于失代償期患者肝功能、免疫功能低下， 門靜脈高壓也是失代償期肝硬化患者最為主要的并發(fā)癥和其他嚴(yán)重并發(fā)癥的誘因， 失代償期為肝硬化中晚期，患者肝區(qū)、脾臟門靜脈血管會發(fā)生血栓、壓力增高的情況， 而肝硬化的病理特點更容易造成門靜脈血管破裂，引發(fā)消化道出血、胃底食管靜脈曲張，因此肝硬化是門靜脈高壓癥發(fā)生和進展的重要原因， 應(yīng)在臨床中早期發(fā)現(xiàn)、積極防治，臨床診斷具有關(guān)鍵意義[6]。

在諸多檢查項目中， 影像學(xué)檢查方便快捷、 準(zhǔn)確性高，對于疾病診斷最具有參考價值。 電子胃鏡可深入探查十二指腸、胃部、胰臟，也能發(fā)現(xiàn)肝區(qū)病變，并具有止血治療、穿刺活檢的功能，是消化道疾病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。 但胃鏡檢查對于脾臟、肝臟靜脈不具有針對性，測定結(jié)果常有誤差，而且胃鏡屬于有創(chuàng)操作，患者痛苦大、容易誤傷血管引發(fā)出血，對操作者要求較高，同時，食管胃底靜脈曲張在早期的門靜脈高壓患者中發(fā)生較少， 而早期的門靜脈高壓癥發(fā)生在肝硬化代償期， 提示電子胃鏡的陰性結(jié)果在肝硬化門靜脈高壓的臨床診斷中并不可靠[8]。 相對而言，腹部B 超檢查的檢查范圍囊括全部消化道器官，對門靜脈血管內(nèi)徑的測量更為精確，能評估門靜脈高壓程度、對于早期高壓檢出率高， 是電子胃鏡診斷單門靜脈高壓的重要輔助手段，還屬于無創(chuàng)操作，安全準(zhǔn)確，備受患者青睞[9]。 該研究的結(jié)果表明，電子胃鏡檢出胃底存在靜脈曲張患者28 例，占70.0%；腹部B 超檢查結(jié)果顯示門靜脈主干增寬、 脾靜脈內(nèi)徑增寬、 脾臟增厚分別為30 例（75.0%）、32 例（80.0%）和26 例（65.0%），總體 檢出率為82.5%（33/40），電子胃鏡與腹部B 超對門靜脈高壓患者檢出率比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=1.104，P=0.293）； 此外， 兩種檢查方式對于門靜脈高壓嚴(yán)重程度的診斷結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.428，P=0.649），這與唐麗姣[10]等報道一致:電子胃鏡、腹部B 超對門靜脈高壓的檢出率分別為72.3%、80.1%（χ2=1.433，P=0.270）。 這提示用電子胃鏡、 腹部B 超對門靜脈高壓患者診斷結(jié)果具有較強的一致性，也可以相互補充。

結(jié)合自身超聲診斷工作實際， 總結(jié)出在門靜脈高壓患者進行腹部B 超診斷時需注意以下幾點： ①門靜脈主干內(nèi)徑≥1.3 cm 提示門靜脈高壓，當(dāng)患者脾靜脈內(nèi)徑>門靜脈主干內(nèi)徑時，對于確診門靜脈高壓具有意義；②受呼吸運動影響，內(nèi)徑測量呈現(xiàn)變化趨勢，最后消失，應(yīng)記錄最高值；③胃左靜脈內(nèi)徑≥0.5 cm，或臍靜脈內(nèi)徑>0.3 cm時，提示形成門體側(cè)支循環(huán)[11]。

綜上所述， 腹部B 超在肝硬化門脈高壓診斷中具有操作方便、準(zhǔn)確、無痛苦等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。