蔣曉輝

重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 402760

肛門直腸周圍膿腫屬于肛腸科的疑難危重病癥之一。 是指肛腺感染后炎癥向肛門直腸周圍間隙組織蔓延而形成的化膿性疾病。 肛管直腸周圍有多個(gè)脂肪間隙，這些間隙是互通的， 各間隙間充滿疏松的脂肪組織， 神經(jīng)少、容積大，并由大量肌性纖維隔離成許多網(wǎng)絡(luò)[1]。 一旦細(xì)菌或稀便經(jīng)過肛竇進(jìn)入肛腺導(dǎo)管造成感染， 炎癥擴(kuò)散就會形成一個(gè)間隙的膿腫。 此時(shí)如果得不到正確、及時(shí)、有效的治療，細(xì)菌和膿液會從一個(gè)間隙向另一個(gè)間隙擴(kuò)散，從而形成多間隙的膿腫。 現(xiàn)將該科2015 年8 月—2018 年8 月收治的56 例肛門直腸周圍多間隙復(fù)合膿腫病例情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次56 例研究對象是該院收治的肛門直腸周圍多間隙復(fù)合膿腫患者，隨機(jī)分組方法為系統(tǒng)抽樣法，兩組各28 例。 觀察組男性20 例、女性8 例，年齡最大68 歲、最小19 歲、年齡均值（42.15±6.34）歲，患病時(shí)長7～20 d，均值（13.24±2.06）d。 參照組男性21 例、女性7 例，年齡最大69歲、最小20 歲、年齡均值（42.42±6.51）歲，患病時(shí)長10～18 d，均值（13.19±2.25）d。兩組患者基線資料經(jīng)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 此次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在肛門直腸周圍墜脹、腫痛、排便困難等癥狀；無手術(shù)禁忌證；知曉該次研究，并自愿簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；合并心肝腎等器官功能嚴(yán)重障礙者；哺乳期或妊娠期女性。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法①臨床表現(xiàn)觀察：主要表現(xiàn)是肛門直腸周圍墜脹、腫痛，伴隨小便不利、排便困難、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。 ②發(fā)病前多數(shù)有過食辛辣食物、飲酒史或存在腹瀉史。 ③肛門指檢：局部有明顯的深壓痛，能觸到腫塊，沒有明確的范圍，視診肛門直腸周圍局部沒有明顯的紅腫；病情嚴(yán)重者在指診時(shí)，直腸壁們及明顯的包塊、觸痛、部分波動感、內(nèi)口處壓痛；初次病發(fā)者，只有1 處感染內(nèi)口。 ④實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。

1.2.2 治療方法①術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的灌腸清潔，并實(shí)施腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中呈膀胱截石體位。 ②觀察組手術(shù)方法：在肛門鏡輔助下，使用球頭探針對內(nèi)口進(jìn)行初步探查，于膿腔部做一放射狀切口，用止血鉗進(jìn)行鈍性分離到膿腔處，將膿液引出，使用食指將膿腔內(nèi)纖維間隔分離開，避免留下死腔，經(jīng)切口置入球頭探針，定位到原發(fā)感染內(nèi)口，位置高者掛橡皮條引流；再以切口為中心，在肛門直腸周圍距肛緣2～2.5 cm 處選2～4 處作放射狀輔助性切口，以達(dá)到充分引流、便于沖洗換藥，又不損傷過多組織為度。 以食指或刀柄進(jìn)入膿腔分開各膿腔間隔， 徹底清除內(nèi)口和周圍的壞死組織， 修剪皮緣、擴(kuò)大創(chuàng)面，形成頂寬底窄的倒喇叭狀切口，將其作為引流切口，確保能引流通暢，并使用3%雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔；曠置保留切口間的皮下組織和皮膚，使用4～6 根10 號絲線脫線在橫向引流創(chuàng)口間引流， 引流管前端提前剪出2～4 個(gè)側(cè)孔，促進(jìn)引流，再把提前準(zhǔn)備好的橡膠引流管置入膿腔，直到膿腔頂部，使用7 號絲線在肛緣外側(cè)主切口附近選擇合適部位，進(jìn)行引流管縫合固定；充分止血后結(jié)束手術(shù)， 把凡士林油砂條或止血海綿放到切口內(nèi)部，外面使用塔形紗布局部壓迫肛門傷口，如有需要可加用棉墊，最后放置紗布并使用寬膠布固定。 ③參照組手術(shù)方法：于膿腔頂點(diǎn)進(jìn)行切開引流，內(nèi)口探尋方法與觀察組相同，在膿腔頂部，離腸壁最薄弱部位定性穿透腸壁，使用止血鉗止血， 取雙股橡皮筋在內(nèi)口和穿破口之間的直腸黏膜、部分內(nèi)括約肌、肛門直腸環(huán)肌上掛實(shí)線，清除膿腔內(nèi)壞死組織，確保引流暢通；檢查沒有活動性出血后，進(jìn)行包扎處理，方法與觀察小時(shí)組相同。 ④術(shù)后護(hù)理：術(shù)后進(jìn)行3～5 d 抗生素抗感染治療；術(shù)后控制排便24～48 h，同時(shí)在大便后進(jìn)行局部坐浴；術(shù)后第2 天開始換藥，使用生理鹽水、雙氧水沖洗創(chuàng)面，用黃柏紗條或碘伏紗條進(jìn)行引流，避免假愈合的形成，如果換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面肉芽組織生長不良，可使用剪刀進(jìn)行修剪[2]；檢查橡皮筋的松緊度，如果手術(shù)后7 d 沒有脫落要再次或多次緊線， 直到自然脫落；根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況，逐漸去除橫向?qū)谝鹘z線，使用棉墊進(jìn)行壓迫閉合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門形態(tài)、肛門功能、膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺率。 ①肛門形態(tài)包括3 個(gè)等級：重度畸形、輕度畸形、正常；②肛門功能評估標(biāo)準(zhǔn)：分為4 個(gè)等級，包括正常，重度失禁：不能控制固體大便，中度失禁：不能控制稀便，輕度失禁：不能控制液體、氣體[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計(jì)量資料用（±s）表示,組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者術(shù)后感染控制時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間

所有患者經(jīng)聯(lián)合診斷， 均確診為肛門直腸周圍多間隙復(fù)合膿腫。 觀察組術(shù)后感染控制時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯短于參照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后感染控制時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較[（±s），d]Table 1 Comparison of postoperative infection control time and wound healing time between the two groups of patients [(±s)，d]

表1 兩組患者術(shù)后感染控制時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較[（±s），d]Table 1 Comparison of postoperative infection control time and wound healing time between the two groups of patients [(±s)，d]

組別感染控制時(shí)間 創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察組（n=28）參照組(n=28)t 值P 值6.15±2.04 9.06±3.25 4.013 0.000 32.75±6.81 46.23±6.49 7.582 0.000

2.2 比較兩組患者術(shù)后肛門形態(tài)

觀察組肛門畸形率為3.57%， 明顯低于參照組的21.43%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門形態(tài)比較Table 2 Comparison of postoperative anal morphology between two groups of patients

2.3 比較兩組患者術(shù)后肛門功能

觀察組無肛門失禁者，而參照組發(fā)生率高達(dá)14.29%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門功能比較Table 3 Comparison of postoperative anal function between two groups of patients

2.4 比較兩組患者膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺率

觀察組膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺率為7.14%，均明顯低于參照組的21.43%和28.57%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

3 討論

在所有肛門直腸周圍膿腫患者中， 絕大部分患者屬于非特異性隱窩腺感染所致， 患者在發(fā)病早期沒有及時(shí)治療，導(dǎo)致膿腫范圍擴(kuò)大，形成多間隙復(fù)合膿腫[4]。 由于膿腫處于較深的位置，缺少典型的局部外觀表現(xiàn)，在診斷時(shí)要掌握肛門直腸周圍間隙解剖結(jié)構(gòu)，認(rèn)真進(jìn)行肛門指檢，為了避免漏診還可結(jié)合病史及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢驗(yàn)等。 該疾病在臨床治療中，要充分引流，避免遺留死腔，確保引流的有效性。 以往多在引流后，進(jìn)行Ⅱ期去頂根除術(shù)，但是創(chuàng)傷較大，愈合后的瘢痕還會造成肛門畸形，出現(xiàn)肛門功能障礙，而且治療周期長，患者痛苦較大，容易復(fù)發(fā)或形成肛瘺[5]。 而Ⅰ期高位置管加對口引流術(shù)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的不足，能一次性根治，同時(shí)在內(nèi)口處理上更加精準(zhǔn)，膿腔引流更加通暢，還能更好地保護(hù)肛門括約肌，更有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短病程，減少對肛門形態(tài)和功能產(chǎn)生影響，減輕患者的痛苦感。

表4 兩組患者膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺率比較[n(%)]Table 4 Comparison of abscess recurrence or anal fistula formation in two groups of patients[n(%)]

該次研究中， 進(jìn)行Ⅰ期高位膿腫腔內(nèi)口或頂部置管加多切口對口引流術(shù)的觀察組患者， 術(shù)后感染控制時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于切開引流后行Ⅱ期低位切開高位掛線術(shù)的參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），郭勝[6]等人相關(guān)研究結(jié)果和該次研究結(jié)果保持一致， 在其研究中觀察組患者創(chuàng)面愈合、感染控制均有著更短的時(shí)間。 另外，觀察組肛門畸形率為3.57%，比參照組的21.43%低；觀察組肛門失禁率為0.00%，比參照組的14.29%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該研究結(jié)果與李昆倫[7]等人相關(guān)研究結(jié)果相一致，在其研究中，肛門畸形率為5%、肛門失禁率為0%，均表明Ⅰ期高位膿腫腔內(nèi)口或頂部置管加多切口對口引流術(shù)不易影響肛門功能和肛門形態(tài)。 觀察組術(shù)后觀察組膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺率為7.14%，比參照組的28.57%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在孫建鋒[8]等人研究中，僅有3.51%患者形成肛瘺，均低于常規(guī)引流的患者，該結(jié)果與該次研究結(jié)果具有一致性。 進(jìn)一步證實(shí)，Ⅰ期高位膿腫腔內(nèi)口或頂部置管加多切口對口引流術(shù)有助于減少術(shù)后并發(fā)癥， 縮短愈合時(shí)間， 促進(jìn)肛門形態(tài)和功能恢復(fù)，避免膿腫復(fù)發(fā)或形成肛瘺，減輕患者的痛苦感。

綜上所述，肛門直腸周圍膿腫一般依據(jù)癥狀體、直腸指檢、血常規(guī)或診斷性穿刺即可診斷；但高位多間隙復(fù)合膿腫的診斷，部分需要依靠腔內(nèi)超聲可明確診斷；必要時(shí)可做盆腔CT 和盆腔MRI 檢查；在治療上可以根據(jù)實(shí)際情況采用Ⅰ期高位膿腫腔內(nèi)口或頂部置管加多切口掛線對口引流術(shù)， 能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)， 維護(hù)肛門正常的形態(tài)和功能，值得全方位推廣應(yīng)用。