張鳳朝

云南省保山市人民醫(yī)院，云南保山 678000

胃潰瘍(gastric ulcer,GU)屬于消化性潰瘍的一種，是指潰瘍發(fā)生部位位于胃竇、胃角、裂孔疝和賁門等部位，屬于消化科常見疾病之一。 部分患者早期無明顯癥狀，僅偶表現(xiàn)為上腹部不適，易被忽略。 出血是胃潰瘍常見的并發(fā)癥， 當(dāng)消化性潰瘍傷口侵蝕到周圍的或深處的大血管時，常發(fā)生可見的出血癥狀。 慢性出血常表現(xiàn)為貧血、便血，急性出血可表現(xiàn)為大量嘔血。 消化性潰瘍的治療以去除病因、緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍傷口愈合、減少復(fù)發(fā)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為目標(biāo)。 臨床針對胃潰瘍患者出血的治療，對于慢性出血或少量出血的患者，常采用保守治療，大部分可達(dá)到滿意的效果，而對于急性大出血，保守治療無效的患者常采用消化內(nèi)鏡下止血結(jié)合止血藥物的方案[1]，對多數(shù)患者止血效果良好， 但術(shù)后潰瘍再發(fā)出血的概率較高。 相關(guān)研究表明[2-3]，胃潰瘍患者再出血的風(fēng)險跟患者生存率存在正相關(guān)關(guān)系。 深入分析探討影響胃潰瘍再出血的相關(guān)影響因素，選擇合理高效的治療方案十分必要。 此次探究主要是分析消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法應(yīng)用于胃潰瘍出血患者的臨床效果，四聯(lián)療法是指阿莫西林、左氧氟沙星、蘭索拉唑和枸櫞酸鉍鉀4 種藥物聯(lián)合使用，通過清除幽門螺桿菌、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜等途徑達(dá)到控制胃潰瘍癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的效果[4]。 此次探究通過選取該院消化科2018 年3 月—2019 年5 月收治的胃潰瘍出血患者88 例，將單純采用四聯(lián)療法的對照組和采用消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法的觀察組加以比較， 探討分析消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法應(yīng)用于胃潰瘍出血患者的臨床效果及對再出血風(fēng)險的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院消化科收治的胃潰瘍出血患者88 例，所有患者均經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查確診為胃潰瘍， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組兩組，每組44 例。 其中對照組男性26 例，女性18 例，年齡28～77 歲，平均（48.35±2.51）歲；病程0.5～16 年，平均（9.35±1.45）年。 觀察組男性23 例，女性21 例，年齡29～75 歲，平均（48.82±2.65）歲；病程1～17 年，平均（9.26±1.25）年。 所選病例均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)溝通后均取得患者本人及家屬的知情同意，并簽署知情同意書。 兩組對象在病情和年齡等情況上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，符合實(shí)驗(yàn)對象要求。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會2018 版《消化性潰瘍臨床診療指南》。 經(jīng)胃鏡檢查符合胃潰瘍指征，C13 呼氣實(shí)驗(yàn)檢查幽門螺桿菌陽性。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病（心肌梗死、腦梗死等）、嚴(yán)重心肝腎功能不全者、呼吸系統(tǒng)腫瘤、精神疾病史者；內(nèi)鏡下活檢疑為胃癌患者。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

觀察組接受消化內(nèi)鏡治療聯(lián)合四聯(lián)療法：在內(nèi)鏡下，用低溫生理鹽水沖洗出血部位，祛除周圍血痂，使出血部位暴露更明顯。 充分暴露視野后， 采用套環(huán)套扎方式止血，直至所有出血點(diǎn)停止出血后，結(jié)束手術(shù)。 術(shù)后患者禁食并同時應(yīng)用四聯(lián)療法治療。 四聯(lián)療法具體如下：阿莫西林（國藥準(zhǔn)字H13023964）100 g，2 次/d 左氧氟沙星(國藥準(zhǔn) 字H20046341）200 g，2 次/d 蘭 索 拉 唑 (國 藥 準(zhǔn) 字H20084570）15 g，2 次/d 枸 櫞 酸 鉍 鉀 ( 國 藥 準(zhǔn) 字H20033756）220 g，2 次/d 若術(shù)后患者無再發(fā)出血情況，術(shù)后1 d 少量進(jìn)流食，術(shù)后3 d 進(jìn)半流食，術(shù)后1 周可進(jìn)普食。 對照組則單獨(dú)采用四聯(lián)療法進(jìn)行治療。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

①療效評價：顯效：治療后3 d 止出血，并無再發(fā)出血征兆；有效：治療后5 d 止出血，并無再發(fā)出血征兆；無效：治療1 周后，出血仍在繼續(xù)，或出血較治療前更嚴(yán)重。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療2 周期間再次出血，再次止血后2 d 內(nèi)再出血＞1 000 mL，內(nèi)科手段無法有效止血，轉(zhuǎn)入外科。 再出血率=再出血例數(shù)/44×100.00%。

③停止出血的指征：經(jīng)治療后無便血、嘔血等進(jìn)行性出血癥狀，連續(xù)3 d 糞常規(guī)隱血試驗(yàn)陰性。

1.5 統(tǒng)計方法

此試驗(yàn)中數(shù)據(jù)使用核算軟件SPSS 22.0 版本，其中兩組胃潰瘍出血患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)使用“%”的形式表達(dá)，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

對比兩組胃潰瘍患者臨床治療效果， 發(fā)現(xiàn)觀察組療效比對照組更佳， 實(shí)驗(yàn)結(jié)果表示觀察組胃潰瘍出血患者的治療總有效率93.18%， 對照組胃潰瘍出血患者的治療總有效率77.27%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.423，P<0.05），見表1。

表1 對比兩組胃潰瘍患者臨床治療效果Table 1 Comparison of clinical treatment effects of patients with gastric ulcer in the two groups

2.2 兩組患者再出血率比較

對比治療期間兩組患者的出血記錄， 發(fā)現(xiàn)兩組患者再出血發(fā)生情況有所差異。 觀察組再出血例數(shù)1 例，再出血率2.27%，對照組再出血例數(shù)8 例，再出血率18.18%，觀察組再出血風(fēng)險明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.065，P<0.05），見表2。

表2 對比2 組患者再出血率Table 2 Comparison of rebleeding rates between the two groups

3 討論

消化性潰瘍主要包括十二指腸潰瘍 （duodenal ulcer,DU)和胃潰瘍(gastric ulcer,GU)，此病是一種全球常見性疾病，可發(fā)生于各個年齡段，人群發(fā)病率高，全球約有10%的人在其一生中患過消化性潰瘍。 十二指腸潰瘍發(fā)患者群主要集中于青壯年，胃潰瘍則多集中于中老年人群，兩病均多見于男性[5-6]。 幽門螺桿菌（HP）感染導(dǎo)致消化性潰瘍的主要原因，HP 常定居于黏液層與胃竇黏膜上皮細(xì)胞表面，在此部位可避免胃酸的殺菌作用，因此能在胃黏膜組織中生存下來。 此外HP 可產(chǎn)生尿素酶，通過分解尿素中和滲入黏液內(nèi)的胃酸，保證HP 生存的適當(dāng)環(huán)境。 幽門螺桿菌一方面通過產(chǎn)生的氨和空泡毒素?fù)p傷胃壁細(xì)胞，另一方面HP 細(xì)胞壁Lewis X、Lewis Y 抗原可引起機(jī)體自身免疫反應(yīng)加重炎癥，使其遷延不愈[7]。 另外，除幽門螺桿菌感染因素外，長期服用藥物（非甾體類、糖皮質(zhì)激素、化療藥物、吡格列酮、雙膦酸鹽等）、胃排空功能障礙及消化性潰瘍家族病史等均可導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生[8]。

消化性潰瘍出血約占上消化道出血的50%， 不同的潰瘍內(nèi)鏡下出血特點(diǎn)不同，其再出血率也有所不同。 其中活動性動脈出血再出血率可高達(dá)90%， 裸露血管再出血率約50%， 血凝塊和潰瘍不伴血跡再出血率較低， 低于5%[9]。 根據(jù)出血的內(nèi)鏡特點(diǎn)不同，選擇的治療方案也應(yīng)有所針對性。 隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的提高，內(nèi)鏡下止血手段已廣泛應(yīng)用于胃潰瘍止血，且止血效果顯著。 但是再出血風(fēng)險仍較高。 四聯(lián)療法通過清除幽門螺桿菌、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜等控制胃潰瘍癥狀[10]。 相關(guān)文獻(xiàn)表明清除幽門螺桿菌可有效減少消化性潰瘍的復(fù)發(fā)。 消化內(nèi)鏡下及時止血后，同時通過四聯(lián)療法清除幽門螺桿菌、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜可有效減少胃潰瘍出血后復(fù)發(fā)率。 此聯(lián)合治療的方式尤其適用于活動性動脈出血患者和內(nèi)鏡下裸露血管的患者， 其止血有效率和再發(fā)出血率均較常規(guī)單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)鏡止血或四聯(lián)療法治療胃潰瘍更佳， 值得臨床深入探究商榷。

此次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示兩組胃潰瘍患者臨床治療效果均良好，但觀察組療效比對照組更佳，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表示觀察組胃潰瘍出血患者的治療總有效率93.18%， 對照組胃潰瘍出血患者的治療總有效率77.27%， 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組再出血例數(shù)1 例，再出血率2.27%，對照組再出血例數(shù)8 例，再出血率18.18%，觀察組再出血風(fēng)險明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在孫長慶等學(xué)者[8]的《四聯(lián)療法對老年Hp 陽性胃潰瘍患者血清炎癥因子及胃消化功能的影響》一文中，采用四聯(lián)療法的試驗(yàn)組治療有效率90.90%，對照組治療有效率65.91%，與該文數(shù)據(jù)接近。

綜上所述， 對胃潰瘍出血患者應(yīng)用消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法能夠有利于提高臨床療效，降低患者再出血風(fēng)險，值得臨床借鑒推廣。